临床护理操作并发症的预防

及处理流程目录

一、    测量体温操作并发症的预防及处理流程

二、    测量血压操作并发症的预防及处理流程

三、    皮内注射法操作并发症的预防及处理流程

四、 皮下注射法操作并发症的预防及处理流程

五、 肌内注射法操作并发症的预防及处理流程

六、 静脉注射法操作并发症的预防及处理流程

七、 静脉输液法操作并发症的预防及处理流程

八、 口腔护理操作并发症的预防及处理流程

九、 鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程

十、 大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程

十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程

十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程

十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程

十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程

十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程

十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程

十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程

十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程

十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程

二十、口服给药操作并发症的预防及处理流程

二十一、浅静脉留置针操作并发症的预防及处理流程

二十二、静脉输血操作并发症的预防及处理流程

二十三、静脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程

二十四、雾化吸入法操作并发症的预防及处理流程

二十五、导尿术操作并发症的预防及处理流程

二十六、外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作并发症的预防及处理流程

二十七、中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程

 

二十八、动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程

二十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程

三十、 留置胃管法操作并发症的预防及处理流程

三十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程

三十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程

三十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程

三十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程

三十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程

三十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程

三十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程

三十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程

三十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程

四十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一、    测量体温操作并发症的预防及处理流程

 

体温又称体核温度，是指人体内部胸腔、腹腔、脏器和脑的温度。皮肤温度也称体表温度，由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。执行该操作时，有发生并发症的风险，如体温计破碎、汞中毒、体温值偏高或偏低、交叉感染、肛门直肠刺伤等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）体温计破碎、汞中毒

1．原因

（1）体温计贮汞槽玻璃薄脆，取放体温计用力不当而破碎；护士甩体温计时不慎碰及墙壁、桌子、床栏等硬物而破碎。

（2）测试腋温时，患者胳膊未夹住体温计或测试时间过久，致胳膊活动体温计滑落破碎。

（3）测试口温时，患者不慎把体温计咬破。

2.临床表现

体温计破裂，汞槽内水银流出，体温计不能显示体温，体温计破碎后汞撒落以蒸气形式通过呼吸道进入血液，侵害人体神经中枢。测口温时咬破，以消化吸收，引起汞中毒。

3.预防

(1) 由于体温计是玻璃制品，贮汞槽玻璃薄脆，故应轻拿轻放。测试体温后将体温计汞柱甩至35 ℃以下，方法是捏紧体温计前端，以前臂手腕用力   向下甩，注意避开墙壁、桌子、床栏等硬物，以免体温计碰碎。

(2)测试腋温时，体温计置于患者腋下，嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计。不能合作者，应协助其夹紧上臂，掌握测试时间，及时取出。腋下有创伤、手术，炎症、腋下出汗较多的患者，肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量。

(3)测量口温时，将体温计贮汞槽端斜置于患者舌下热袋处，嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，且勿咬体温计。婴幼儿，精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量。

4.处理流程

(1) 体温计破裂水银洒落者→立即用湿润的小棉棒或胶带纸将洒落在地面上的水银粘集起来(也可用注射器去除针头后抽吸手银再用胶布封口) →放进可以封口的小瓶中，如饮料瓶等塑料瓶→在瓶中加入少量水→瓶上写明“废弃水银”标识→对掉在地上不能完全收集起来的水银，可撒些硫磺粉，以降低水银毒性(硫黄粉与水银结合可形成难以挥发的硫化汞化合物，防止水银挥发到空气中危害人体健康)。

(2)测口温时，不慎咬破体温计→立即清除玻璃碎屑以免损伤消化道黏膜→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给患者口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出) →密切观察病情并记录→做好床旁交接班，→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(二) 体温值偏高或偏低

1.原因

(1) 未评估患者有无存在影响测量体温准确性的因素。

(2) 未向患者讲解测量体温的注意事项和配合要点。

(3) 未检查体温计是否完好，水银柱刻度是否在35℃以下。

2.临床表现

测量的体温比正常值偏高或偏低，影响对体温的准确监测。

3.预防

(1) 定期检查、校对体温计。将所有体温计的水银柱甩35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃温水内，3分钟后取出检查，若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。测量体温前检查水银柱是否在35℃以下。

(2) 向患者解释体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有运动、喝热饮、热水浴等，应休息30min后再测量；高热患者物理降温后应在30min后再测量体温；评估环境，室温适宜。

(3) 告知患者勿将测量后的体温计靠近盛热容器如盛热水杯等，以免辐射散热影响体温。

(4) 对极度消瘦皮下脂肪少、新生儿等特殊患者选择适宜的测量方法，新生儿测量肛温应专人守护。

4.处理流程

测试的体温偏高或偏低→查看、寻找影响体温测试因素→查看体温计性能是否完好→重测体温→必要时更换体温计再测试并记录。

（三）交叉感染

1．原因

口温计消毒不符和要求，导致院内感染发生。

2．临床表现

口温计、肛温计消毒不严，引起消化道疾病，如肛温计消毒不严引起婴儿肠道沙门氏菌传播；腋温计消毒不严，引起皮肤黏膜感染，如皮肤脓包疮等。

3.预防

(1) 为避免引起交叉感染，每次使用完毕，体温计均应进行消毒剂处理如75%酒精，含氯消毒液等。口表、肛表分别消毒，将体温计浸泡于消毒液中5分钟取出，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出，再浸泡于冷开水中，用消毒纱布擦干备用。

(2)消毒液和冷开水每天更换一次。感染性疾病患者最好专人专用。

4. 处理流程

患者出现感染相应症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部皮肤用0.5%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)→观察病情→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→报告院内感染科。

(四)肛门、直肠刺伤

1. 原因

(1) 未评估患者，未掌握测试肛温禁忌症。

(2) 测试时肛表前端未醮润滑剂。

(3) 测试肛温时插入肛表用力过猛，致肛门、直肠损伤。

2. 临床表现

肛门、直肠疼痛、出血。

3. 预防

(1) 评估患者，腹泻、直肠或肛门手术患者不宜测肛温。

(2) 测试前，用棉签醮润滑剂润滑肛表贮汞槽端，避免肛表摩擦引起不适或损伤组织，也便于插入肛门。

(3) 掌握插入方法，用手分开臀部，将肛表旋转并缓慢地插入肛门内3～4cm；婴儿只需将贮汞槽插入即可，并用手扶持。插入时勿用力，以免导致肛门、直肠刺伤和破裂。

4. 处理流程

患者出现肛门、直肠刺伤→立即报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗(止血；抗感染等) →安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

                                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、    测量血压操作并发症的预防及处理流程

 

血压是血管内流动着的血液对血管壁的侧压力。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。在心室收缩时，动脉血压达到最高值称为收缩压。在心室舒张末期，动脉血压下降达到最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称脉压。执行该操作时、有发生并发症的风险，如测出血压值偏高或偏低、疼痛、测量失败、皮下淤血等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

(一) 血压值偏高或偏低

1.原因

(1) 未定期对血压计进行检查、校对。

(2) 测量血压前未对环境、患者做好评估。

(3) 未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点，以取得患者的配合。

(4) 测量方法不正确；血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平；血压计袖带过窄或过宽；血压计袖带缠的过紧或过松，充气、放气过快、过慢。

(5) 袖带选择不当，或使用心电监护测量血压者，“成人”和“小儿”模式选择不当。

2. 临床表现

测量的血压值不准确，偏高或偏低，影响对血压的准确监测。

3. 预防措施

(1) 定期检查、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

(2) 评估环境，室温适宜，光线充足，环境安静。

(3) 测量血压前对患者进行评估：患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。

(4) 向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息15～30min后再测量。

(5) 护士熟练掌握测量血压的方法:

1．协助患者取舒适卧位（卧位或坐位），血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平。坐位:平第四肋间；仰卧位:平腋中线。

2. 卷袖或脱去衣袖，以免衣袖过紧影响血流，影响测量值的准确性。

3. 将血压计袖带平整置于肘关节上2～3cm，松紧以能插入一指为宜。应用腕式电子血压计时手掌朝上，腕套边距手掌末端约1cm，扣紧手腕套等。

4.将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处，逐渐充气达到肋动脉搏动消失再升高20～30mmHg。充气不可过猛、过快、放气速度应均衡，速度以每次血管搏动水银下降4mmHg/秒为宜。

5. 护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。须重新测量者，应待水银柱下降至“0”点，稍等片刻再测量。

（6） 对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

4. 处理流程

测量的血压值偏高或偏低→查看、寻找影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→重新测量→必要时更换血压计再测量并记录。

(二) 疼痛

1. 原因

(1) 血压计袖带过紧，充气时造成肢体胀痛。

(2) 血压计袖带捆绑不当，夹住患者皮肤，造成疼痛。

2. 临床表现

测量部位疼痛、酸胀、肢体无力、麻木甚至被夹伤。

3. 预防

(1) 正确选择测量部位，血压计袖带下缘距肘窝2横指，袖带与皮肤之间能容1指。

(2) 测量前整理好患者衣袖，如果患者穿的衣物过多，应嘱患者充分暴露测量的部位。

(3) 测量前将袖带展平，平整捆绑在测量部位。

4. 处理流程

患者测量血压部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→检查患者皮肤情况→给予局部的按摩→安抚患者→换对侧肢体测量血压。

(三) 测量失败

1. 原因

(1) 测量血压环境嘈杂，影响测量者倾听数值。

(2) 血压计水银不足，充气时水银柱间断，影响测量。

(3) 听诊器薄膜破裂影响听诊。

(4) 血压计气囊或通气管漏气。

2. 临床表现

测量时听不到舒张压和收缩压。

3. 预防

(1) 测量前评估环境，保证环境安静，排除干扰因素。

(2) 定期检查、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

(3) 加强对临床护士技能操作培训，使护士熟练掌握测量血压正确方法。

4. 处理流程

测量血压失败→查看并去除影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→安抚患者→重新测量→必要时更换血压计或部位再测量→记录。

(四) 皮下淤血

1. 原因

(1) 刚刚拔除静脉输液，即在输液肢体测量血压，导致刺穿点渗血或皮下淤血。

(2) 使用心电监护仪，持续捆绑袖带，未定时松解，造成捆绑部位皮下淤血。

2. 临床表现

测量部位疼痛、酸胀，有压痛，肉眼皮下瘀斑。

3. 预防

(1) 测量前评估患者情况，对凝血机制障碍患者，充气速度不可过快，充气不可过度。

(2) 对刚刚拔除输液的患者，尽量避开输液肢体测量，确实不可避免，应保证在静脉穿刺处按压>5分钟后方可在此肢体测量血压。

(3) 对长期心电监护，需频繁测量血压者，应定期放松血压计袖带或变换测量部位。

4. 处理流程

患者出现肢体皮下淤血→立即松解袖带→评估局部皮肤情况→查找原因→安抚患者→更换测量部位→如皮下淤血严重→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施、加强观察。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、    皮内注射法操作并发症的预防及处理流程

 

皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。通常选择毛发、色素较少，皮肤较薄的部位，药物过敏试验常用前臂中段内侧；预防接种可选择上臂三角肌下缘。常用于药物过敏试验、预防注射或为局部麻醉的起始步骤。执行该操作时，有发生并发症风险，如疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）疼痛

1.原因

（1）注射前患者精神高度紧张、恐惧。

（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大；推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。

（3）配置的药物浓度过高，药物推注的速度过快，或推注速度不均匀，使皮肤游离神经末梢（感受器）受到药物刺激，引起局部定位特征的痛。

（4）注射针头过粗、不锐利或有倒钩，操作者手法不熟练。

注射时消毒剂随针头进入皮肤，消毒剂刺激引起疼痛。

2.临床表现

注射部位疼痛，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完注射后逐渐减轻。

3.预防

(1)向患者说明注射的目的，取得患者的配合。

(2)原则上选用等渗盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配置药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。

(3)改进皮内注射的方法：在皮内注射部位的上方，嘱患者用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压（儿童患者让其家属按上述方法配合）同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。‚采用横刺进针法（其注射方向与前臂垂直）亦能减轻疼痛。

(4)可选用神经末梢分较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。

(5)熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是0.1ml）。

(6)选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。

(7)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。

4.处理流程

(1)患者诉疼痛→立即安抚患者→转移患者注意力。

(2)出现晕针或虚脱→立即取平卧位→按压人中穴→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给氧；建立静脉通道；适当保暖；对症处理）→安抚患者及家属→观察病情并记录→床旁交接班。

(二)局部组织反应

1.原因

(1)药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应(如卡介苗）。

(2)药液浓度过高、推注药量过多。

(3)违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。

(4)皮内注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。

(5)机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。

2.临床表现

注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。

3.预防

(1)避免使用对组织刺激性较强的药物。

(2)正确配置药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。

(3)严格执行无菌操作。

(4)让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如(5)有异常不适随时告知医护人员。

(6)详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。

4.处理流程

(1)出现局部组织反应（注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现）→报告医生→遵医嘱给予相关处理（局部皮肤瘙痒者，交代患者勿抓、挠；水疱者，用无菌注射器抽出水疱内液体；溃烂、破损，则按外科换药处理。）→安抚患者→更换注射部位→观察局部反应情况。

(2)卡介苗引起的局部反应→加强宣教（交代患者和家属不要挑破表皮小脓包，保持局部清洁干燥，待卡疤形成后，局部反应会自行消退，同时注意观察患者全身反应和腋窝淋巴结增大情况，出现异常情况及时到相关部门进一步检查和处理）。

(三)注射失败

1.原因

患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的患者。

注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过紧等。

操作不熟练，如进针角过深或过浅，导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面完全进入皮内；针头与注射器边接处欠紧密导致推药时药液外漏；进针用力过猛，针头贯穿皮肤。

注射药物剂量不准确，如药液推注量过或不足。

2.临床表现

皮丘过大、过小或无皮丘，药物外渗，针口有出血现象。或皮肤上有两个针口。

3.预防

（1）认真做好解释工作，尽量取得患者配合。

（2）对不合作者肢体要充分约束和固定。

（3）充分暴露注射部位：穿衣过多或袖口过窄者，可在注射前协助患者将选择部位的一侧上肢衣袖脱出；如是婴幼儿则要对家长做好宣教，取得配合。

（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。

处理流程

（5）注射后无皮丘或皮丘过小等→安抚患者及家属，取得理解配合→重新选择部位进行注射。

（四）过敏性休克

1.原因

（1）操作者在注射前未询问患者的药物过敏史。

（2）患者对注射的药物发生速发型过敏反应。

2.临床表现

由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有恶心、、呕吐、腹痛及腹泻等。

3.预防

（1）皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏或变态反应疾病病史者应慎用。

（2）皮试观察期间，告知患者不可随意离开。注意观察患者有无异常反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可以使用（破伤风抗毒素除外，遵医嘱可采用脱敏注射）。

（3）注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素素等急救药品，另备氧气、吸引装置等。

4.处理流程

（1）患者发生过敏性休克→立即停药→就地抢救并报告医生、护士长（平卧位；呼吸心跳停止者，启动心肺复苏程序；皮下注射盐酸肾上腺素；吸氧；建立两条输液通道，快速扩容；保暖等）→遵医嘱采取相应措施（给予地塞米松、呼吸兴奋剂、抗组胺类药物；喉头水肿引起窒息时，行气管切开）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→通知医务科封存用品和药液→报告药剂科查明原因。

 

 

 

 

 

 

 

四、    皮下注射法操作并发症的预防及处理流程

 

皮下注射法是将少量药液注入皮下组织的方法。注射部位常选择在上臂三角肌下缘，亦可选择在大腿前侧、外侧或两侧腹壁。常用于不宜经口服给药，或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况，如预防接种或胰岛素、肾上腺素、阿托品等药物注射。执行该操作时，有发生并发症的风险，如出血、硬结形成、低血糖反应、针头弯曲或针体折断等，（疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等与皮下注射并发症类同，不在叙述），应注意预防，如不慎发生应正确处理。

（一）出血

1.原因

（1）注射时针头刺血管。

（2）患者本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位不准确。

2.临床表现

拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。

3.预防

（1）正确选择注射部位，避开血管丰富部位。

（2）注射完毕后，重视按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。

（3）如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。更换部位重新注射。

4.处理流程 

（1）拔针后针口出血→重新按压注射部位→擦净血迹→安抚患者及家属→观察针眼出血情况。

（2）形成皮下血肿→报告医生、护士长→注意观察血肿增大情况→对症处理（小血肿早期用冷敷，24h后应用热敷；较大血肿，早期可用无菌注射器抽出血液，加压包扎，血液凝后，可行手术切开清除血凝块）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录（观察血肿增大情况及生命体征；记录血肿大小和处理情况）→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）硬结形成

1.原因

（1）同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅。密集的针眼和药物对局部组织产生物理、化学刺激、局部血循环不良导致吸收速度过慢，药物不能充分吸收，在皮下组织留时间延长，积蓄而形成硬结。

（2）不正确抽吸药液可吸玻璃碎屑、橡胶颗粒等微粒，在进行注射时，微粒随药液进入组织中无法吸收，作为异物刺激机体系统防御系统，引起巨噬细胞增殖，结果导致硬结形成。

（3）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。

2.临床表现

局部肿胀、瘙痒、可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至坏死。

3.预防

(1)熟练掌握正确的皮下注射方法，注射时针头斜面向上与皮肤呈30~40°角快速刺入皮下，深度为针梗的½~2/3.

(2)操作前选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一部位多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损等部位注射。

注射药量不宜过多，少于2ml为宜，推药时速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。

（3）注射后必要时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收、胰岛素药效提早产生)。

护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。

做好皮肤消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。若皮脂污垢堆积，可先用75%酒精擦净后再消毒。

4.处理流程

注射部位出现硬结→更换注射部位→报告医生、护士长→已形成硬结者遵医嘱处理（用伤湿止痛膏外贴硬结处，孕妇忌用；用50%硫酸镁湿热敷；将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；取新鲜马铃薯切成片浸入654-2注射液后外敷硬结处。）→安抚患者及家属→观察硬结情况并记录→做好床旁交接班。

（三）低血糖反应

1.原因

皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血液加快而胰岛素吸收加快。

2.临床表现

突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。

3.预防

（1）严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射部位，对使用胰岛素的患者多次反复进行糖尿病知识、胰岛素注射知识的宣教，直到患者熟练掌握。

（2）准确抽吸药液剂量。

（3）根据患者的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。

（4）避免注入皮下小静脉血管中，推药前要回抽无回血方可注射。

注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。

（5）注射胰岛素后，密切观察患者情况。

4.处理流程

患者出现低血糖反应→取平卧位休息→立即报告医生、护士长→立即监测血糖→口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物→做好急救准备→遵医嘱采取相应措施（建立静脉输液通道，静脉推注50%GS50~100ml；保持呼吸道通畅，给氧；拉起床档，防止坠床等）→安抚患者家属→密切观察病情并做好记录→做好床旁交接班。

（四）针头弯曲或针体折断

1.原因

（1）针头质量差，如针头过细、过软；针头钝，欠锐利；针头有倒钩、弯曲等。

（2）进针部位有硬结或瘢痕。

（3）操作者注射时用力不当。

（4）体位不当、扭曲，固定不当、不配合。

2.临床表现

注射部位疼痛，若针头折断，则折断的针体停留在注射部位上，患者情绪恐慌、恐惧。

3.预防

（1）选择粗细合适、质量好的针头。

（2）选择合适的注射部位，不可在有硬结或瘢痕处进针。

（3）协助患者取舒适体位，操作人员注意进针手法、力度及方向。

(4)注射时勿将针梗全部插入皮肤内，以防发生断针时增加处理难度。

(5)若出现针头弯曲，要寻找引起针头弯曲的原因，采取相应的措施，更换针头后重新注射。

4.处理流程

注射时发生针头针体断裂→立即用手捏紧局部肌肉→嘱患者放松，保持原位勿动，勿做肌肉收缩动作，避免断针随肌肉收缩而移位→迅速用止血钳将折断的针体拔出（未带止血钳时，呼叫其他护士或医生到场援助）；若针体已完全进入体内→报告医生、护士长→X光定位后手术取出→安抚患者及家属→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

五、    肌内注射法操作并发症的预防及处理流程

 

    肌内注射法是将少量药液注人肌肉组织内的方法。主要用于药物或病情因素不宜口服给药者;要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射者;药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、针口渗液、针头堵塞等(有关过敏性休克、硬结形成、针头弯曲或断针等并发症与皮内注射、皮下注射的同类并发症基本相同)，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一)疼痛

1.原因

肌内注射引起疼痛有多方面的原因，如针刺人皮肤的疼痛，推注药物刺激皮肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快、注射部位不当，进针过深或过浅等都可引起疼痛，甚至可出现下肢瘫痪。

2.临床表现

注射部位局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跋行，甚至可出现下肢瘫痪。

3.预防

注射前，评估和选择好注射部位，避开神经、血管丰富之处。尽可能避免产生疼痛的因素:

(1)避免使用对组织刺激性强的药物。

(2)一般选用无菌生理盐水作为溶媒。

(3)选用大小型号适宜的注射器和针头。

(4)一次注射量以2ml为宜，最多不超过5ml。

(5)熟练掌握无痛注射技术，做到“两快一慢”。进行肌肉注射前，先用拇指按压注射点10秒，然后常规皮肤消毒注射;用持针的手掌尺测缘快速叩击注射处的皮肤(一般为注射的右侧或下侧)后进针，在一定程度上可减轻疼痛。

4、处理流程

(1)患者注射时疼痛→减慢推注速度→安抚患者→嘱患者全身放松、深呼吸，转移患者注意力→推注后快速拔针。

(2)患者注射后疼痛→查看局部皮肤情况→安抚患者→给予热敷→疼痛严重时→报告医生→遵医嘱对症处理→观察病情。

(二)神经性损伤

1.原因

主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。

2.临床表现

注射过程中，出现神经支配区麻木、放射痛。注射后，除局部麻木外，可出现肢体功能部分或完全受损，下肢受累可发生下肢活动受限或跌倒，上肢受累可出现局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。

3.预防

(1)注射前，评估和选择好注射部位，避开神经、血管丰富之处。

(2)避免注射刺激性强的药物，尽量选用刺激性小、等渗、pH接近中性的药物。

(3)熟练掌握注射技术，杜绝进针部位、深度、方向等不当的现象。

4.处理流程

注射过程中出现神经支配区麻木或放射痛→应考虑注人神经内的可能性→立即停止注射→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱给予相应处理(局部热敷、理疗;使用神经营养药物等)→观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(三)局部或全身感染

1.原因

注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。

2.临床表现

在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛，局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，患者出现高热、畏寒、谵妄等。

3.预防

遵循无菌操作，出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。

4.处理流程

患者出现局部感染症状→安抚患者→报告医生、护士长→更换注射部位→加强局部观察→若全身感染遵医嘱处理(血培养、药敏试验及使用抗菌药)→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→上报院感染科。

（四)针口渗漏

1.原因

反复在同一部位注射药液，每次注射药量过多，局部血液循环差，组织对药液吸收缓慢。

2.临床表现

注射时有少量液体自针眼流出，拔出后液体流出更明显。

3.预防

(1)注射前，选择合适注射部位，避开硬结、瘢痕、皮损等部位。多次注射者，每次轮换部位，避免同一部位反复注射。

(2)一次注射量接近5ml时，可采用“Z”字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮，以减轻疼痛及组织受损。具体步骤如下:①左手将注射部位皮肤拉向一侧。②右手持针呈90°插入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松开组织上的牵引)，再以右手反抽活塞确定无回血后，缓慢将药液注入，并等10秒让药物散入肌肉，其间仍保持皮肤呈拉紧状态。④拔出针头并松开左手对组织的牵引，不要按摩注射部位，因按摩易使组织受损，告诉患者暂时不要运动或穿紧身衣服。

4.处理流程

注射时出现针口渗漏→立即减慢推药速度→注射后延长按压时间→安抚患者。

(五)针头堵塞

1.原因

一次性注射器的针尖锐利、斜面大，抽吸瓶装药品时，针头斜面形成对橡皮塞的切割面，导致瓶塞进入针头发生堵塞。瓶塞颗粒可随着加入的药物进入液体造成微粒污染或栓塞。

2.临床表现

推送阻力大，因微粒、混悬物堵塞，无法将注射器内的药液推入体内。

3.预防

(1)根据药液的性质选用粗细合适的针头和肌肉丰富的注射部位。

(2)对于需要混合的注射药物，注射前充分混合药液、检查针头是否通畅。

(3)注射有可能发生针头堵塞的药物，注射时保持一定的速度，避免停顿导致药液沉积在针头内。

4.处理流程

注射时出现针头阻塞→立即拔出针头→查找阻塞原因→安抚患者→更换针头另选部位进行注射。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

六、静脉注射法操作并发症的预防及处理流程

 

    静脉注射法是自静脉注入药液的方法。因药物可直接进入血液而达到全身，所以是作用最快的给药方法。主要用于药物不宜口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时;药物浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法时;药物注入静脉进行诊断试验检查;输液和输血;静脉营养治疗。执行该操作时，有发生并发症的风险，如静脉穿刺失败、药液外渗性损伤、血肿、静脉炎、过敏反应、过敏性休克等，应注意预防，若不慎发生，应正确处理。

(一)静脉穿刺失败

1.原因

(1)穿刺技术不熟练，主要表现为初到临床工作的护理人员，要领掌握不熟练，缺乏临床实践经验。

(2)进针用力不当，在穿刺的整个过程中，用力速度大小不同，各个组织的进针力量和进针速度掌握不当，直接影响穿刺的成功。

(3)进针角度不当，进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下，进针角度为15°-20°，角度过大或过小都易将血管壁穿破。

(4)固定不当，针头向左右摆动。

(5)静脉注射时选择不直、不明显的血管盲目穿刺、针头过大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失败。

(6)操作者对深静脉的解剖位置不熟悉，来回穿刺引起血管破裂或穿不不到血管而失败。

(7)给小儿头皮静脉穿刺时，患儿不配合导致失败。

(8)天气寒冷或发热寒战的患者，四肢冰冷末梢血管收缩致血管难找，针头进入血管后回血很慢或无回血，操作者误认为未进人血管继续进针，使针头穿透血管壁而致穿刺失败。

2.临床表现

针头未穿入静脉，无回血，推注药液有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，药液溢出至皮下，局部疼痛肿胀。

3.预防

(1)做好注射前评估。

①选择暴露好、较直、弹性好、清晰的浅表静脉进行静脉注射。

②适用型号合适、质量可靠的针头。

③评估患者的合作程度，取得患者良好的配合。

(2)熟练掌握静脉注射技术，提高穿刺成功率。

①穿刺时，当感觉针头进入血管不见回血时，可试抽回血，以防进针过度刺穿血管壁。

②对于静脉硬化、弹性差者，穿刺时应压迫静脉上下端，固定后于静脉上方成30°斜角直接进针，回抽见回血后，轻轻松开止血带，避免弹力过大针头脱出造成失败。

③对于四肢末梢循环不良者，注射前可行局部热敷、饮热饮料等保暖措施，促进血管扩张。

④对于水肿患者，应先行局部顺血管方向轻柔推压，使血管暴露后穿刺。

⑤对于肥胖患者，应用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺。

⑥对血液呈高凝状态或血液黏稠的患者，可以连接有肝素盐水的注射器，试穿刺时注射器应保持负压，一旦刺人血管即可有回血，因针头内充满肝素，不易凝血。

    ⑦对于小儿，行头皮静脉穿刺时，选择较小的针头，采取二次进针法，见回血后不松止血带，推药少许，使静脉充盈，再稍进0. 5cm后松止血带，妥善固定。

4.处理流程

静脉穿刺失败、立即拔出针头，局部按压、安抚患者及家属，取得理解和配合、重新选择部位进行穿刺、必要时另请护士穿刺。

 (二)药液外渗性损伤

1.原因

 (1)物理因素:包括环境温度，溶液中不溶性微粒，注入液体量、温度、速度、时间，针头对血管的刺激。

(2)药物因素:与药物浓度、渗透压、药物酸碱度、药物本身的毒性作用有关。

(3)感染因素:微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都能使血管通透性增高。

(4)血管因素:输液局部血管的舒缩状态、营养状态。如组织有效循环灌注不足时，血管通透性增加，血管发生痉挛时，静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加。

(5)穿刺技术:穿刺不当，穿破血管，使药液漏出血管外。

(6)患者因素:患者躁动，针头固定不牢，致药液外渗。长时间体克，组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高，特别是在肢端末梢循环不良部位。

2.临床表现

穿刺局部肿胀疼痛，皮肤温度降低。

3.预防

 (1)选择清洁、光线充足的环境注射，推注速度宜慢，选择大小合适的头皮针。

(2)选择粗直、有弹性的血管进行穿刺。

(3)注射时注意无菌操作

(4)加强巡视，尽早发现液体外渗，杜绝外渗性损伤发生。

(5)提高穿刺技术，在针头穿人血管后继续往前推进0. 5cm，确保针头在血管内，妥善固定针头，避免在关节活动处进针。推注药液不宜过快，观察穿刺局部有无肿胀，如有药液外渗，应停止推注，拔针后局部按压，另选血管穿刺。

4.处理流程

(1)推注时出现药液外渗→立即停止推注→回抽药液后拔针→局部按压→安抚患者及家属，取得理解和配合→更换注射部位→另选血管重新穿刺

(2)外渗严重、肿胀疼痛→报告医生、护士长→根据渗出药液的性质→遵医嘱处理(血管收缩药如多巴胺，采用肾上腺素拮抗剂酚妥拉明5 - 10mg溶于20m1生理盐水中作局部浸润，以扩张血管，同时给3%醋酸铅局部湿热敷;高渗药液外渗如20%甘露醇，可用0.25%普鲁卡因5 - 20m1溶解透明质酸酶50 --250u，注射于渗液局部周围;抗肿瘤药物外渗，

尽早抬高患肢，局部冰敷;阳离子如葡萄糖酸钙溶液外渗，可用0. 25%普鲁卡因5 –l0ml作局部浸润注射，同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁溶液交替局部湿热敷;药物外渗超过24

小时未恢复，局部皮肤由苍白转为暗红，禁止热敷)→密切观察局部皮肤情况→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(三)血肿

1.原因

(1)血管弹性差，皮下组织松弛，血管不易固定。

进针后无落空感，有时针头已经进人血管而不见回血，误认为穿刺失败，待针头退出血管时局部已青紫。凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿。

(2)针头固定不当移位、患者心情过于紧张不合作，

特别是儿童好动或者胶布黏贴不牢、松止血带时不注意

、固定不好，致使针头脱出血管外而没及及时拔针按压。

（3）静脉腔小，针头过大与血管直径不符，进针后速度过快，一见回血未等血管充盈就急于继续向前推进或偏离血管方向过深、过浅而穿破血管。

（4）老年、消瘦患者皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。

（5）护理人员临床经验不足，解剖位置不熟悉，操作不当误伤动脉。

（6）对于长期输液的患者，没有注意保护好血管，经常在同一血管、同一部位进针。

（7）拔针后按压部位不当或者压力、按压时间不够。

（8）凝血功能差的患者。

2.临床表现

血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2一3d后皮肤变青紫。1一2周后血肿开始吸收。

3.预防

(1)注射前评估患者有无凝血功能障碍。

(2)选择合适的血管，避免注射药物外渗。

(3)熟练掌握静脉注射技术，避免因穿刺失败而造成药液外渗。

(4)拔针后，注意用无菌棉签或纱布按压注射部位3一5分钟。对新生儿、血液病、有出血倾向者，适当延长按压时间，以不出现青紫为宜。

4.处理流程

(1)穿刺时出现血肿。立即拔针→用静脉贴覆盖穿刺口，拇指按压，增加按压面积→安抚患者。

(2)拔针后出现血肿→安抚患者→若血肿过大→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(抬高患肢;24小时内局部冷敷;24小时后50%硫酸镁湿热敷)→密切观察局部皮肤情况→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(四)静脉炎

1.原因

长时间注入浓度较高、刺激性较强的药物;操作中无菌观念不强，引起局部静脉感染。

2.临床表现

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，全身有畏寒、发热等表现。

3.预防

(1)选择合适的血管，避免采用同一血管反复注射。

(2)对血管有刺激的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外，同时要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。

(3)熟练掌握静脉注射技术，严格无菌技术原则，避免外渗、感染等。

4.处理流程

出现静脉炎症状→立即停止患处注射→安抚患者→更换注射、输液部位→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(患肤抬高;局部用50%硫酸镁湿热敷;使用微波治疗仪物理治疗;如合并全身感染，遵医嘱给予抗生素治疗)→观察病情→做好床旁交接班。

(五)过敏反应

1.原因

在注射前未询问患者的药物过敏史;注射的药物对患者发生速发型过敏反应。

2.临床表现

面色苍白，口唇发绀，胸闷，心慌，脉搏微弱，血压下降，意识丧失，大小便失禁，严重者心跳骤停。

3.预防与处理

 (1)注射前询问患者的药物过敏史，向患者及家属详细讲解此次用药的目的、药物作用、药物的不良反应，患者有不适及时告知医务人员。

 (2)对该药物有不良反应、过敏体质、首次使用本药物的患者，都要备好急救药物(肾上腺素注射剂、地塞米松注射剂)、吸氧装置等。

 (3)药物配置和注射过程中，要严格执行操作流程，首次静脉注射时应放慢速度，对过敏体质者要加倍小心，同时密切观察患者意识、表情、皮肤色泽、温度、血压、呼吸、触摸周围动脉搏动，询问患者有无寒战、皮肤疹痒、心悸、胸闷、关节疼痛等不适反应。

4.处理流程

   (1)注射时患者出现轻微不适者→放慢速度→不能耐受者→立即暂停注射→保留静脉通路→报告医生配合相关处理→吸氧、观察患者不适反应消失后方可离开。

   (2)患者发生过敏性休克→立即停药→保留静脉通路→就地抢救，报告医生、护士长(患者平卧位;立即皮下或肌内注射0.1%哥上腺素0.5-1mg，小儿酌减;吸氧;建立两条快速输液通道，快速扩容;保暖;呼吸心跳停止者，启动心肺复苏急救程序)→遵医嘱采取相应措施(静脉注射地塞米松5一10mg，呼吸兴奋剂如可拉明，抗组胺类药物如盐酸异丙嗪25 -5Omg)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→通知医务科封存用品和药液→填写药物不良反应报告单报告药剂科查明原因→做好床旁交接班→科室讨论分析→上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

七、静脉输液法操作并发症的预防及处理流程

 

    静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内的方法。是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理，将液体直接输入静脉内。主要用于:①补充水和电解质维持酸碱平衡;②输入药物，控制感染，治疗疾病;③补充营养，供给组织修复，获得正氮平衡;④增加血容量，维持血压，改善微循环。执行该操作时，有发生并发症的风险，如静脉穿刺失败、发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞、注射部位皮肤损伤、输液微粒污染等，应注意预防，若不慎发生，应正确处理。静脉注射的所列并发症也可能发生，本节不重述。

    (一)静脉穿刺失败

    1、原因

    (1)静脉穿刺时见回血再顺血管方向进针时没掌握好角度。

    (2)在皮下反复穿刺寻找静脉，致留置针外套管尖端边缘破损或边缘外翻，部分尖端可进入静脉，已破损的或外翻的尖端无法随静脉进入。

    (3)穿刺技术不熟练，主要表现为初到临床工作的护理人员，要领掌握不熟练，缺乏临床实践经验。

    (4)进针用力不当，在穿刺的整个过程中，用力速度大小不同，各个组织的进针力量和进针速度掌握不当，直接影响穿刺的成功。

    (5)进针角度不当，进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下，进针角度为15°一20°，角度过大或过小都易将血管壁穿破。

    (6)静脉注射时选择不直、不明显的血管盲目穿刺、针头过大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失败。

    (7)操作者对深静脉的解剖位置不熟悉，来回穿刺引起血管破裂或穿不到血管而失败。

    (8)给小儿头皮静脉穿刺时，患儿不配合导致失败。

    (9)天气寒冷或发热寒战的患者，四肢冰冷末梢血管收缩致血管难找针头进入血管后回血很慢或无回血，操作者误认为未进人血管继续进针，使针头穿透血管壁而致穿刺失败。

    2、临床表现

    外套管尖端未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，输液点滴不畅，甚至不滴;或针头斜面一半在管腔外，药液溢出至皮下，局部疼痛及肿胀。

    3、预防

    (1)同静脉注射的静脉穿刺失败的预防及处理流程。

    (2)严格检查静脉留置针包装及质量，包装有破损或过期不能使用，如外套管体脆性大，不柔软，易从外套管根部断裂，尖端不圆润容易外翻或破损。

    (3)使用静脉留置针操作时要稳，进针时要快、准确，避免在皮下反复穿刺，减少血管内膜损伤，固定要牢固，防止术中因躁动而脱出。

   （4)穿刺时操作者除了观察是否有回血外，还要注意体会针尖刺入血管时的“空旷感”来判断是否进入血管，不要盲目的进针或退针。

   （5)穿刺见回血后要平行缓慢顺血管的方向进针约0. 1一0. 2cm，使外管的尖端进入血管，再轻轻向内推外套管。

   （6)见回血后顺血管方向边退针芯边向血管内推入外套管时，不能将外套警全部送入，如有阻力，不要硬向内推送，观察静脉是否有较大弯曲或者是有静脉瓣等，如证实外套管确实在血管内，而且已进人静脉一部分，不一定全部推入，也可固定。

   4、处理流程

   静脉穿刺失败→立即拔出针头局部按压→安抚患者及家属，取得理解和配合→重新选择部位进行穿刺→必要时另请护士穿刺。

（二）友热反应

  1、原因

  （1）与输入的液体和加入药物质量有关:药液不纯、变质或被污染，可直接把致热源输入静脉。

   （2）配液加药操作中的污染;操作前不注意洗手或洗手后用工作服或不洁毛巾擦手可造成二次污染。

    (3)输液器具的污染，如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器引起发热反应。

    (4)环境空气污染:在进行输液处置时，治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对静脉输液质量有直接影响。

    (5)静脉穿刺不成功未更换针头，也可直接把针头滞留的微粒引入静脉。

    (6)输液速度过快:输液发热反应与输液速度有密切关系，输液速度过快，在短时间内输入的热源总量过大，当其超过一定量时，即可产生热源反应。

    2、临床表现

    输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者发热常在38℃左右，于停止输液数小时内体温恢复正常;严重者初起寒战，继之高热达40℃以上，并有头痛、恶心、呕吐、脉速等症状。

    3、预防

    (1)严格执行查对制度。液体使用前仔细检查，查看瓶签是否清晰、液体是否过期、瓶盖有无松动及缺损，瓶身瓶底及瓶签处有无裂纹。检查药液有无变色、沉淀、杂质及透明度的改变。输液器使用前查看包装袋有无破损;禁止使用不合格的输液器具。

    (2)严格遵守无菌技术操作原则。安瓿锯痕后需用酒精棉签消毒一次方可折断，以达到消毒的目的;瓶塞、皮肤穿刺部位规范彻底消毒;重复穿刺要更换针头。

    (3)改变加药的习惯进针方法，尽量使用带侧孔的一次性无菌注射器，以减少微粒污染。将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，针头斜面向上与瓶塞75°角刺入，避免加药时使用大针头及多次刺穿瓶塞。液体中需要加入多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，以减少瓶塞微粒污染。

    (4)严格执行一人一针一管，不得重复使用。采用一次性注射器加药，这是目前预防注射器污染的有效措施。

   （5)熟练的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺增加的污染。输液中经常巡视观察，避免输液速度过快而发生的热源反应。

    (6)注意药物配伍禁忌。液体中应严格控制加药种类。两种以上药物配伍时，配置后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配置粉剂药品时要充分摇匀，使药物完全溶解方可使用。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。液体现用现配可避免药效降低及污染。

    (7)配液、输液时保持治疗室、病房的环境清洁，减少探陪人员，避免灰尘飞扬。

    4、处理流程

    (1)发热反应轻者→减慢输液速度→注意保暖→报告医生→遵医嘱衬症处理→密切观察病情。

    (2)出现严重发热反应→停止输液→更换输液管→挂上生理盐水→报告医生、护士长→保存输液器具及药液→遵医嘱采取相应措施(寒战时保暖，高热时物理降温;给予抗过敏，激素治疗等)→通知医务科封存物品和药液→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→填写药物不良反应报告单上报药剂科→将原药液送药剂科检测查明原因→做好床旁交接班→科里讨论分析→上报护理部。

   （三)急性肺水肿

    1、原因

    (1)输液速度过快、短时间输人过多液体，使循环血量急剧增加，心脏负担过重而引起。

    (2)代谢缓慢的老年患者，机体调节机能差，单位时间内输入的液体和钠盐多了，造成组织间水肿和细胞内水肿。组织间水肿可导致充血性心力衰竭，细胞内水肿可影响细胞正常生理功能，威胁患者生命。

    (3)疼痛、外伤、恐惧等使机体抗利尿激素分泌增多及作用延长，此时，渝入液体过多、过快也可能发生储留导致肺水肿。

    （4)心、肝、肾功能障碍患者输液过快，也容易使钠盐及水发生储留导肺水肿。

    （5)脑垂体后叶能降低肺循环和门静脉循环的压力，还能强烈收缩冠状动脉引起心绞痛及收缩其他小动脉引起动脉血压升高，加重心脏后负荷，引起急性左心衰竭，导致水分在肺组织中停留时间延长引起肺水肿。

    2、临床表现

    患者突然出现胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。严重时稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音。

    3、预防

    (1)注意调节输液速度，尤其是对老年人、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。

    (2)经常巡视输液患者，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。

    4、处理流程

    患者突然出现急性肺水肿症状(胸闷、气促、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量血性泡沫痰等)→立即减慢输液速度或停止输液→立即抢救，报告医生、护士长(患者取端坐位，双下肢下垂;给予高流量吸氧6-8升/分，湿化瓶内放20%- 30%的酒精;清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅)→遵医嘱

采取相应措施(给予镇静、利尿、强心、扩血管的药物，减轻心脏负荷;必要时在四肢轮扎止血带，以减少回心血量)→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

    (四)静脉炎

    1、原因

    (1)无菌操作不严格，引起局部静脉感染。

    (2)输入药液偏酸或偏碱，引起血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢而发生静脉炎。

    (3)输入高渗液体，使血浆渗透压升高，导致血管内皮细胞脱水发生萎缩、坏死等最终导致静脉收缩、变硬引起无菌性静脉炎。

    (4)输液速度与药液的影响:刺激性大的药物如抗癌药物多系化学及生物碱类制剂，如短时间内大量溶液进人血管内，超出了缓冲和应激能力，或在血管受损处堆积，均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎。

    (5)由于长时间在同一部位输液，微生物由穿刺点进人或短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉内放置刺激性大的导管或静脉留置针放置时间过长、各种输液微粒的输入均可以因机械刺激和损伤而发生静脉炎。

    (6)高浓度刺激性强的药物，容易引起以围绕在毛细血管周围的淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润为主的渗出性炎症。

    2、临床表现

    沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

    3、预防

    (1)严格遵守无菌技术操作原则，严防输液微粒进入血管。穿刺部位严格消毒，保持针头无菌。

    (2)正确选择输液工具;对需长期静脉输液者有计划地更换输液部位。避免同一部位反复穿刺。妥善固定防止针头摆动对静脉的损伤而诱发静脉炎。

    (3)尽量避免下肢静脉输液，因其内有静脉窦可致血流缓慢而易产生血栓和炎症;如不可避免选择下肢静脉输液时，抬高下肢20°-30°，以加快血液回流。瘫痪肢体、手术肢体不宜行静脉输液。

    (4)输人对血管壁刺激性强的药物时，尽量选用大血管;药物充分稀释并严格控制其输注的浓度和速度。

    (5)严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药，以不超过2一3种为宜。

    (6)使用外周静脉留置针期间，加强对穿刺部位的理疗和护理，如输液时持续热敷穿刺肢体。静脉留置针留置时间在72小时以内。

    (7)连续输液者，每24小时更换1次输液器。

    4、处理流程

    出现静脉炎症状→立即停止患处注射→安抚患者→更换注射、输液部位→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(患肢抬高、制动;局部用热水或50%硫酸镁湿热敷;超超短波理疗;如全身感染症状，遵医嘱给予抗生素治疗)→观察病情→做好床旁交接班。

    (五)空气栓塞

    1、原因

    输液器空气未排尽、导管连接不严密、加压输液时护士不在旁边守护，液体输完后未及时拔针或更换药液空气进入静脉，形成空气栓子。空气栓子随血液进人右心房，再进入右心室造成空气栓塞。

    2、临床表现

    患者感到胸部异常不适，有突发性胸闷、胸骨后疼痛，随即有呼吸困难和严重发绀，患者有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的水疱声。

    3、预防

    (1)输液前注意检查输液器连接是否紧密，有无松脱。穿刺前排尽输液管及针头内的空气。

    (2)输液过程中及时更换或添加药液，输液完成后及时拔针。如需加压输液，应专人守护。

    4、处理流程

    输液出现空气栓塞症状→立即置患者于左侧卧位和头低脚高位→给子高流量吸氧(6一8升/分)→安抚患者→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(必要时中心静脉导管抽出空气)→密切观察病情做好相关记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

    (六)注射部位皮肤损伤

    1、原因

    由于肢体浮肿的患者、婴幼儿、高敏体质者对输液针头固定胶布敏感，易出现胶布周围水疱，因胶布引起皮肤损伤。输液时间长，增加了胶带与皮肤T粘度，揭取时易发生皮肤创伤。

    2、临床表现

    胶布周围透明水疱，有些皮肤外观无异样改变，但在输液后揭取胶布时出现表皮撕脱。

    3、预防

    (1)对于浮肿及皮肤敏感者，使用纸胶布或输液固定带。

    (2)改用一次性输液胶布。

    (3)在输液结束揭取胶布时，动作要缓慢、轻柔，一手揭取胶布，一手按住患者(尤其是婴幼儿)与胶布粘贴的皮肤慢慢分离，以防止表皮撕脱。

    4、处理流程

    出现注射部位损伤→安抚患者→注意保持伤口干燥→局部涂擦0. 5 %碘伏→注意观察局部皮肤情况;若胶布过敏，改用纸胶布→做好相关记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

    (七)输液微粒污染

    1、原因

    (1)药液制作过程中混入异物与微粒，如水、空气、工艺过程中的污染。

    (2)输液前准备工作中的污染，如切割安瓿、开瓶塞、反复穿刺溶液瓶橡胶塞及输液环境不洁净等。

    (3)盛药液容器不洁净。

    (4)输液容器与注射器不洁净。

    2、临床表现

    不溶性微粒的大小、形状、化学性质，以及堵塞人体血管的部位、血运阻断的程度和人体对微粒的反应等不同，患者的表现不同。

    (1)大于毛细血管直径的微粒可直接阻塞毛细血管，引起局部供血不足，组织缺血、坏死。

    (2)红细胞聚集在微粒上，形成血栓，可引起血管栓塞和静脉炎。

    (3)微粒进人肺、脑、肾脏等部位的毛细血管内时，可引起巨噬细胞的增殖，形成肉芽肿，引起局部供血不足而影响其功能。

    (4)微粒本身是抗原，可引起过敏反应和血小板减少。

    3、预防

    (1)认真检查输人液体的质量。

    (2)配药室采用净化工作台;安瓿锯痕后以酒精擦拭颈段再折断，忌用击、敲的方式开安瓿。

    (3)抽吸药液时针头置于安瓿中部，且安瓿不宜倒置;注射器不可反复多次使用;针头不可反复穿刺橡胶瓶塞。

    (4)向输液瓶内加药时，将针管垂直静止片刻后注入;输液中尽量避免摆动液体瓶;以减少微粒进入体内。

    (5)选择有终端滤器的输液器输液可有效截留输液微粒。

    (6)为患者行静脉穿刺时，应用随车消毒液洗手。

    4、处理流程

    发现药液微粒污染→立即停止输液→更换输液管→输上生理盐水→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(发生血检检塞时，抬高并制动患肢，禁止在患肢输液;局部热敷、超短波理疗等)→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→通知医务科封存用品和药液→填写药物不良反应报告单上报药剂科→将原药液送药剂科检测查明原因→科室讨论分析→上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

八、口腔护理操作并发症的预防及处理流程

 

口腔护理是根据患者病情和口腔情况，采用适当的口腔护理溶液，运用特殊的口腔护理手段，为患者清洁口腔的方法。常用于高热、昏迷、危重、禁食、胃插管、口腔疾患、大手术后及生活不能自理的患者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如口腔黏膜操损伤及牙龈出血、吸入性肺炎、窒息、恶心及呕吐等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）口腔黏膜损伤及牙龈出血

1.原因

（1）口腔护理时，护理人员动作粗暴，止血钳碰伤口腔黏膜及牙龈。

（2）为昏迷患者、牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法不正确或用力不当。

（3）漱口液温度或浓度过高，造成口腔黏膜灼伤。

（4）患有牙龈炎、牙周炎的患者，口腔护理时对患处的刺激引起血管破裂出血。

2.临床表现

口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症反应、溃疡形成，严重者出血，患者诉口腔疼痛，颌下可触及淋巴结肿大。

3.预防

（1）口腔护理时动作应轻柔，钳端用棉球包裹，避免止血钳的尖端直接触及患者口腔黏膜及牙龈。

（2）对凝血机制差、有出血倾向的患者，擦洗的过程中，要特别注意防止碰伤黏膜及牙龈。

（3）正确使用开口器。牙关紧闭者不可使用暴力使其张开。

（4）根据口腔情况，选择温度、浓度适宜的漱口液。

（5）操作过程中，加强对口腔黏膜的观察。

（6）如发生口腔黏膜损伤，应用朵贝尔氏液、0.02%呋喃西林溶液或者1%~3%双氧水含液。

（7）如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，或将0.01%洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3~4次，疗效较好。

4.处理流程

操作时出现口腔黏膜损伤及牙龈出血→立即夹干棉球局部压迫止血→报各医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（口腔黏膜损伤者，用朵贝尔液、呋喃西林液或0.1%~0.2%过氧化氢含漱；溃疡面用西瓜霜喷敷；轻度出血予冷盐水漱口；出血不止，采用局部止血如明胶海绵填塞，必要时注射使用止血针剂）→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

（二）吸入性肺炎

1.原因

多发生于意识障碍的患者，因漱口液、口腔内分泌物或呕吐物误入气管所致。

2.临床表现

发热、咳嗽、咳痰、气促及胸痛等，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。

叩诊呈浊音，听诊肺部有湿性啰音。

3.预防

(1)昏迷患者口腔护理，取侧卧位或仰卧位将头偏向一侧，如果口腔分泌物较多时。可先行抽吸，防止漱口液、分泌物流入呼吸道。

口腔护理棉球干湿以不能挤出液体为宜，昏迷患者不可漱口，以免误吸。

4.处理流程

出现吸入性肺炎相关症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（高热可用物理降温或退热剂；呼吸困难、紫绀给予氧气吸入；咳嗽、咳痰给予镇咳祛痰药；抗生素治疗等）→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

(三)窒息

1.原因

(1)由于医护人员粗心大意，将棉球遗留在口腔，导致窒息。

(2)有活动义齿的患者，操作前未取出，操作时义齿脱落，造成窒息。

(3)患者不合作，造成擦洗棉球脱落，落入气管造成窒息。

2.临床表现

口护过程中患者突发吸气性呼吸困难，面色发绀，端坐呼吸，三凹症阳性，严重者出现面色苍白，四肢厥冷，大小便失禁，抽搐，昏迷，甚至呼吸停止。

3.预防

(1)严格按照口腔护理的操作规程进行操作，每次擦洗只能夹取一个棉球，操作前后清点棉球数量，防止棉球残留于口腔。

(2)认真检查牙齿情况。操作前要询问或仔细检查患者牙齿有无松动，有无活动义齿，如有应提前取下。

(3)对于兴奋、躁动的患者，尽量选择在安静的状态下操作。

(4)操作时用弯血管钳夹紧棉球，棉球不宜过湿，昏迷患者不可漱口，以免误吸。

4.处理流程

患者出现误吸或窒息→立即有效的清除吸入的异物→派人报告医生、护士长组织抢救­­→采用一抠、二转、三压、四吸的方法（一抠：用中食指或血管钳直接抠出异物；二转：即患者倒转让180度，面朝下，用手拍击背部，利用重力作用使异物滑落；三压：让患者仰卧，用拳头向上推压其腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部，但应注意避免腹腔内脏器；四吸：利用负压吸引器吸出阻塞的痰液、液体、棉球等异物）→如异物已进入气管，经上述方法无法清除→先用粗针头在环状软骨下1~2cm处刺入，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开→氧气吸入或面罩加压给氧→视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱对症处理→安抚患者及家属→监测生命体征并做好记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(四)恶心、呕吐

1.原因

操作时触及刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。

2.临床表现

患者感觉上腹部不适、紧迫欲吐，出现面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。

3.预防

擦洗时动作轻柔，避免触及咽喉部，引起恶心。

4.处理流程

患者出现恶心、呕吐→暂停操作→安抚患者→再操作时避免触及咽喉部→严重者报告医生→遵医嘱用止吐药物→观察病情并记录。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

九、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程

 

鼻胃管鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食或营养液、水和药的方法。目的是为保证患者摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足患者营养需要。主要适用昏迷患者或不能经口进食者；不能张口的患者如破伤风；早产儿和病情危重的患者及拒绝进食者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如管腔阻塞、腹泻、胃食管返流及误吸、胃潴留、恶心及呕吐、鼻咽及食道黏膜损伤和出血等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）管腔阻塞

1.原因

（1）食物返流黏附管壁，导致管腔狭窄而阻塞。

（2）注入食物或药物后未及时用温水冲洗管道，致使黏稠成分黏附在管壁上。

（3）不同的鼻饲液同时注入时产生凝块而阻塞管腔。

（4）长期鼻饲，没有定期更换胃管。

（5）注入未充分研碎的药物及黏性大的食物形成凝块堵塞管腔。

2.临床表现

    推注鼻饲液时有阻力，回抽无胃内容物引出；或输注营养液时，滴入不通畅。

3.预防

（1）鼻饲所用的所有药物和食物应充分研碎，完全溶解后方可注入，用纱布过滤后输注更佳，避免团块堵塞管腔。

（2）新鲜果汁与奶液应分别灌入，以免产生凝块黏附于管壁。

（3）在使用瓶装营养液持续输注时要经常摇匀营养液以防沉淀。

（4）配制管饲营养液时，可用水进行稀释，切勿过浓过稠。

（5）长期鼻饲时每周应更换胃管一次。

4.处理流程

出现鼻饲管阻塞（食物残渣或血凝块阻塞鼻饲管）→向管中注入适量酶溶液（如糜蛋白酶）或含碳酸的溶液（如碳酸氢钠注射液、可乐饮料）→稀释和溶解黏稠的胃液、食物残渣或血凝块→经过上述方法处理无效→报告医生→拔除胃管重置。

（二）腹泻

1．原因

（1）鼻饲液灌注过多、过快，引起消化不良性腹泻。

（2）鼻饲液浓度过高、温度不当以及配制过程中细菌污染。

（3）鼻饲液内含脂肪过多引起脂性腹泻。

（4）对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如（能全力）易引起腹泻。

2．临床表现

患者大便次数增多，或排水样便，有时伴有腹痛，肠鸣音亢进。

3．预防

（1）鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4℃冰箱内保存。袋中的营养液悬挂不超过8小时；食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。

（2）鼻饲液温度以37~42℃最为适宜。冬天可使用加温器或把输液皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。

（3）鼻饲液浓度由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度（300mmol/L）的溶液；量由少到多，每次鼻饲液量不超过200ml；灌注速度由慢到快，滴速开始40~80ml/h，3~5日后增加到100~125ml/h，直到患者能耐受的营养需要量，认真评估患者的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。选用低脂、为含乳糖的营养液。    

4.处理流程

患者出现腹泻症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给予抗真菌药物；严重腹泻无法控制时可暂停喂食；腹泻频繁者，保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂氧化锌或鞭酸软膏，防止皮肤溃烂）→安抚患者及家属→观察病情并记录→床旁交接班。

（三）胃食管返流、误吸

1.原因

年老、体弱或有意识障碍的患者贲门括约肌松弛而造成返流。

鼻饲液灌入速度过快、量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。

吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸引起呛咳及吸入性肺炎。

2.临床表现

在鼻饲过程中，患者突然出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者还可出现体温升高、咳嗽等症状，肺部可闻及湿性啰音和水泡声。胸部X线片有渗出性病灶或肺不张。

3.预防

（1）选用管径适宜的胃管，坚持匀速、限速滴注原则。

（2）昏迷患者翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起返流。

（3）危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液，以免鼻饲后吸痰憋气使腹内压增高引起返流。鼻饲时和鼻饲后取半坐位，借重力和坡床作用可防止返流。

（4）肠内营养时辅以胃肠动力药（吗丁啉、西沙必利、胃复安）可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管注入。在鼻饲前先回抽，检查胃储留量。鼻饲过程中保持头高位30℃～40℃或抬高床头20℃～30℃，能有效防止返流，注意勿使胃管脱出。

4.处理流程

出现胃食管返流、误吸症状（呛咳、呼吸困难）→立即停止管饲→取头低右侧卧位→吸净气道内异物（气管切开者可经气管套管内吸引）→胃管接负压瓶→抽吸胃内容物→防止进一步返流→有肺部感染迹象者遵医嘱用抗菌药物。

（四）胃潴留

1.原因

一次喂饲的量过多或间隔时间过短；胃排空障碍，营养液潴留于胃内（重型颅脑损伤患者多发）。

2.临床表现

腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量>150ml，严重者可引起胃食管返流。

3.预防

（1）每次鼻饲的量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

（2）每次鼻饲完后，可协助患者取半坐卧位，以防止潴留胃内的食物返流入食管。

（3）在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上及床边活动，卧床者可增加翻身次数，以促进胃肠功能恢复，并能依靠重力作用加快胃排空，预防和减轻胃潴留。

4.处理流程

患者出现胃潴留症状→抽出胃内残留物→报告医生→遵医嘱采取相应的措施（胃肠减压；重病患者给予胃复安10mg肌肉注射，每6小时一次，加速胃排空）→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

（五）恶心、呕吐

1.原因

常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。

2.临床表现

患者可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。

3.预防

（1）鼻饲溶液输注的速度以递增的方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常2000～2500ml，分4～6次平均输注，每次持续30～60min，最好采用输液泵24h均匀输入法。

（2）溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠的刺激。

4.处理流程

患者出现恶心、呕吐症状→减慢鼻饲液输注速度→立即报告医生→保持呼吸道通畅→遵医嘱采取相应的措施→安抚患者→观察病情并记录。

（六）鼻、咽、食道黏膜损伤和出血

1.原因

（1）患者不配合自行拨出胃管及反复多次插管损伤鼻、咽及食道黏膜。

（2）长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻、食道黏膜糜烂。

2.临床表现

患者感咽部不适、疼痛、吞咽困难及食管灼热等，检查有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，有感染时，可出现发热。

3.预防

（1）操作前向患者做好解释说明，取得患者的充分合作。

（2）置管动作要轻、慢，应注意避开鼻中隔前下部的“易出血区”。插管不畅时，切勿暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。

（3）长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。

4.处理流程

患者出现鼻、咽、食道黏膜损伤和出血症状→立即报告医生→评估损伤部位及程度→遵医嘱采取相应的措施（鼻腔黏膜损伤较轻者局部涂金霉素眼药膏；出血量较多时，可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可予以地塞米松、庆大毒素等雾化吸入，每天2次，每次20分钟以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如雷尼替丁、黏膜保护剂麦滋林等）→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十、大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程

 

大量不保留灌肠是指将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物，达到确定诊断和治疗目的和方法。常用于解除便秘、肠胀气；清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩患者作准备；灌入低温液体，为高热患者降温等。执行该操作时，有发生并发症的风险，如虚脱、肠道黏膜损伤、出血，肠穿孔、水中毒及电解质紊乱、肛周皮肤受损、大便失禁等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）虚脱

1.原因

（1）老年体弱、全身状况差或患者有严重心肺疾病患者。

（2）灌肠液温度过低，致使肠道痉挛。

（3）灌肠次数过多，速度过快过量。

（4）患者精神紧张及空腹情况下操作。

2.临床表现

患者突然感恶心、头晕、面色苍白、全身出汗甚至晕厥。

3.预防

（1）操作前做好解释，消除患者紧张心理，取得其理解与配合。

（2）灌肠液温度应稍高于体温，约39~41℃，不可过高或过低。（高热患者灌肠降温者除外）。

（3）灌肠速度应根据患者的身体状况、耐受力调节合适的流速，年老体弱、全身状况差或患有严重心肺疾患者灌肠应低压缓慢灌入。

4.处理流程

患者出现虚脱症状→立即停止灌肠→协助患者取平卧位、保暖→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（一般休息片刻后可缓解或恢复正常；如与饥饿有关，清醒后给予口服糖水等；如休息片刻后未缓解，给予吸氧，必要时静脉注射葡萄糖等）→安抚患者及家属→密切观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）肠道黏膜损伤、出血

1.原因

（1）医护人员为患者灌肠操作时未注意直肠的生理弯曲，操作粗暴、强行插管引起机械性损伤。

（2）灌肠溶液温度过高，可致肠黏膜烫伤。

（3）使用的肛管过粗或质地较硬，反复插管引起肠黏膜水肿、损伤出血。

（4）为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行灌肠时，因患者不配合操作，护士用力不均也易造成肠黏膜损伤。

2.临床表现

  患者感觉肛门疼痛，排便时加剧；损伤严重时肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。

3.预防

（1）全面评估患者身心状况，有无禁忌症。

（2）插管前，向患者详细解释其目的、意义，使之接收并配合操作。

（3）操作时，屏风遮挡保护患者隐私，使其精神放松。

（4）插管前常规用液体石蜡充分润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力；操作时顺应肠道解剖结构，手法轻柔，忌强行插入、来回抽插及反复插管。

（5）选择粗细 合适、质地柔软的肛管。

（6）插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约7~10cm，小儿插入深度约4~7cm。

4.处理流程

    患者出现肠道黏膜损伤、出血症状→立即停止灌肠、协助患者取平卧位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应的措施（建立静脉输液通道，根据病情遵医嘱应用相应的止血药物或局部治疗；发生肠穿孔、肠破裂，按肠穿孔、肠破裂处理）→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（三）肠壁穿孔

1.原因

（1）医护人员操作时动作粗暴，特别是遇到插管有阻力时用力过猛。易造成肠壁穿孔。

（2）肛管质地粗硬或反复多次插管。

（3）灌入液量过多，肠道内压力过大。

（4）患者不配合操作、护士用力不均也易造成肠壁穿孔。

（5）给急腹症、消化道出血患者灌肠易引起肠穿孔。

2. 临床表现

   灌肠过程中患者突然感觉下腹部疼痛，同时肠道可出现出血；查体腹部有压痛或反跳痛；腹部B超可发现腹腔积液。

3. 预防

（1）选用质地适中，大小、粗细合适的肛管。操作前先用液体石蜡油润滑导管。

（2）插管时动作要轻柔缓慢，若遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请患者深呼吸放松腹壁，切忌粗暴用力。

（3）对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。

（4）急腹症、消化道出血患者禁忌灌肠。

（5）液体灌入时保持一定的灌注压力和速度，灌肠袋内液面距患者肛门高度约40~60cm；伤寒患者不得高于30cm，灌入液量不超过500ml。

4. 处理流程

患者出血肠壁穿孔症状→立即停止灌肠、协助患者取平卧位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应措施（立即建立静脉通道；给予吸氧、心电监护，严密灌肠患者的生命体征；对需手术者积极完善术前准备，尽早手术）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（四）水中毒、电解质紊乱

1.发生原因

（1）反复用一种液体如清水或盐水灌肠液灌肠时，大量液体经大肠黏膜吸收。

(2)灌肠后应排便异常增多，丢失过多的水、电解质导致脱水或低钾、低钠血症。

2.临床表现

    水中毒者早期表现为烦躁不安，继而嗜睡、抽搐、昏迷，查体可见球结膜水肿；脱水患者诉口渴，表现皮肤干燥、心动过速、血压下降、尿量减少等；低钾血症者诉软弱无力、腹胀、肠鸣音减弱，可出现心律失常，心电图可见ST—T改变和出现U波。

3.预防

(1)全面评估患者，尤应注意患有心、肾疾病、老年或小儿等患者。

(2)为提高灌肠效果，清洁灌肠前，嘱患者做好饮食方面的准备（肠道准备前3~5天进无渣半流质饮食，前1~2天进流质饮食）。

(3)清洁灌肠前禁用一种液体如清水或盐水反复多次灌洗。

(4)灌肠时可采用左侧膝胸体位，便于吸收，以减少灌肠次数。

(5)肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠，充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。

4.处理流程

    患者出现水中毒、脱水、电解质紊乱→立即停止灌肠并使患者平卧→报告医生→遵医嘱采取相应的措施（建立两路静脉通道，为患者输注林格液体及4%氯化钠注射液，以补充电解质；运用甘露醇、呋塞米以减轻脑水肿；给予镇静剂，以减轻患者抽搐；给予胃肠减压，以减轻患者腹胀；给予吸氧、心电监护）→严密观察病情变化，密切观察尿量和尿比重并记录→做好床旁交接班。

(五)肛周皮肤受损

1.发生原因

（1）患者灌肠后排便次数增多，大便刺激皮肤受损。

（2）使用便器按摩致使肛周皮肤损伤。

2.临床表现

患者诉肛周疼痛，肛周皮肤出现红肿、破溃。

3.预防

（1）患者大便后及时清洗擦干肛门及肛周皮肤，必要时使用皮肤护肤粉，保持患者肛周局部清洁、干燥。

（2）正确使用便盆，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。

4.处理流程

患者出现肛周皮肤破损→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗（轻度皮肤破损使用皮肤护肤粉，同时用TDP灯照射治疗，每天2次，每次15~30分钟；肛周皮肤受损严重者，外科无菌换药处理伤口）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（六）大便失禁

1.发生原因

（1）长时间留置肛管，降低了肛门括约肌的反应，甚至导致了肛门括约肌永久性松弛。

（2）清洁灌肠时，患者心情紧张造成排便反射控制障碍。

（3）操作粗暴，损伤肛门括约肌或其周围的血管或神经。

2.临床表现

大便不由自主地由肛门排出。

3.预防

（1）需肛管排气时，一般不超过20分钟，必要时可隔2~3小时后重复插管排气。

（2）消除患者紧张不安的情绪，必要时适当使用镇静剂，鼓励患者加强意识以控制排便。

（3）帮助患者重建控制排便的能力，鼓励患者尽量自己排便，助患者逐步恢复其肛门括约肌的控制能力。

4.处理流程

患者出现大便失禁→床上铺橡胶（或塑料）单和中单或一次性尿布→每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤干燥→必要时，肛门周围搽软膏以保护皮肤，避免破损感染。

 

 

 

 

 

 

 

十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程

 

    氧气吸入法是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种方法。执行该操作时，有发生并发症的风险，如气道黏膜干燥、无效吸氧、氧中毒、呼吸抑制、晶体后纤维组织增生、肺组织损伤等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）气道黏膜干燥

1.原因

氧气吸入前未湿化或湿化不充分，引起气道黏膜干燥。

吸氧流量大，氧浓度》60%。

2.临床表现

出现呼吸道刺激症状：刺激性咳嗽，无痰或痰液粘稠，不易咳出。部分患者有鼻衄或痰中带血。

3.预防

（1）及时补充氧气湿化瓶内的湿化液。对有张口呼吸习惯的患者，指导其配合改用鼻腔呼吸，减轻气道黏膜干燥的发生，对病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换湿纱布。

（2）根据患者缺氧情况调节氧流量，轻度缺氧1~2L/min，中度缺氧2~4L/min，重度缺氧4~6L/min，小儿1~2L/min。吸氧浓度控制在45%以下。

（3）使用湿热的湿化液装置能防止气道黏膜干燥。

4.处理流程

患者出现气道黏膜干燥症状（呼吸道刺激症状）→给予超声雾化吸入→长期吸氧者床旁使用加湿器→安抚患者及家属。

（二）无效吸氧

1.原因

（1）中心供氧或氧气瓶气压低，吸氧装置连接不紧密。

（2）吸氧管扭曲、堵塞、脱落。

（3）吸氧流量未达病情要求。

（4）气管切开患者采用鼻导管（鼻塞）吸氧，未能有效进入气管及肺。

（5）气道内分泌物多、干燥，而未及时吸出，导致氧气不能进入呼吸道。

2.临床表现

患者自感空气不足、呼吸费力、胸闷【烦躁、不能平卧。查体：呼吸急促，胸闷，缺氧症状无改善，氧气压下降，口唇及指（趾）甲床紫绀、鼻翼翕动。呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。

3.预防

（1）检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气，发现问题及时处理。

（2）吸氧前检查吸氧管的通畅性，吸氧管要妥善固定，避免脱落、移位。在吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞。

（3）遵医嘱或根据患者的病情调节氧流量。

（4）对气管切开的患者，采用气管套管供给氧气。

（5）及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。

（6）吸氧过程中，严密观察患者缺氧症状有无改善，并定时监测患者的血氧饱和度。

4.处理流程

出现无效吸氧→立即查明原因→采取相应的处理措施，恢复有效的氧气供给。

（三）氧中毒

1.原因

（1）患者对氧过敏或耐力下降。

（2）吸氧过程中，患者或家属擅自调节吸氧装置，加大氧气流量。

（3）长时间高浓度给氧（氧浓度高于60%，吸氧持续时间超过24小时），能导致肺泡气和氧分压升高，使血液与组织细胞间氧分压差升高、氧弥散加速，组织细胞因获氧过多而中毒。

2.临床表现

（1）肺型氧中毒：氧中毒的特点是肺实质改变，如肺泡壁增厚、出血。患者即可胸骨后锐痛、烧灼感，咳嗽、恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、胸痛等。

（2）脑型氧中毒：可出现视觉、听觉障碍或抽搐、晕厥等神经症状，严重者科昏迷、死亡。

3.预防

（1）严格掌握吸氧指征、停氧指征。选择恰当给氧方式。

（2）严格控制氧吸入的浓度和时间。一般吸氧浓度不超过45%。60%~80%的氧吸入时间不能超过24小时，100%的氧吸入时间不能超过12小时。根据氧疗情况，及时调整吸氧流量、浓度和时间，避免长时间高流量吸氧。

（3）对氧疗患者做好健康教育，告诫患者吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。

4.处理流程

患者出现氧中毒症状→立即降低吸氧流量→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理措施→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（四）二氧化碳潴留

1.原因

（1）慢性缺氧患者高浓度给氧。因慢性缺氧患者长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更严重。

吸氧过程中，患者或家属擅自调节吸氧装置，加大氧气流量。

（2）患者自主呼吸减弱。

2.临床表现

神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，皮肤湿润，情绪不稳，行为异常。

3.预防

（1）对长期缺氧或二氧化碳潴留并存的患者，应低浓度、低流量持续给氧，氧浓度控制在1~2L/min。

（2）注意监测血气分析结果，以纠正低氧血症。维持PaO2在60mmhg，以不升高PaCO2为原则。

（3）加强病情观察，将该类患者用氧情况、效果列为床边交接班内容。

（4）加强健康宣教，对患者及家属说明低流量吸氧的特点和重要性，避免患者或家属擅自调大吸氧流量。

4.处理流程

患者出现二氧化碳潴留症状→立即调整氧流量1~2L.min→报告医生、护士长→遵医嘱使用呼吸兴奋剂→加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出→经上述处理无效者建立人工气道进行人工通气→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班。

（五）晶体后纤维组织增生

1.原因

新生儿，尤其是早产低体重儿，长时间高浓度氧气吸入会引起此并发症。

临床表现

视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性、脱离、继发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视，最后出现不可逆的失明。

预防

对新生儿，尤其是早产儿低体重儿勿长时间、高浓度吸氧，吸氧浓度小于40%。

对于长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。

处理流程

患者出现晶体后纤维组织增生症状→遵医嘱处理（尽早手术治疗）→安抚家属。

肺组织损伤

发生原因

给患者进行氧疗时，在没有调节氧流速的情况下，直接与鼻导管连接进行吸氧，导致大量高压、高流量氧气在短时间内冲入肺组织所致。

临床表现

呛咳、咳嗽、严重者产生气胸。

预防

在调节氧流量后，供氧管方可与鼻导管连接。

调节氧流量时，应拔下吸氧管患者端，调节好所需的氧流量再将氧气管末端接入患者鼻腔。

处理流程

出现肺组织损伤→及时将氧流量降低→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理措施（呛咳、咳嗽着给予平喘、止咳药物及雾化治疗；对于张力性气胸安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出）→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程

 

   吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。临床上吸痰装置有中心负压装置（中心吸引器）、电动吸引器两种、执行该操作时，有发生并发症的风险，如低氧血症、呼吸道黏膜损伤、感染、心率失常、气道痉挛等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）低氧血症

 1.原因

  （1）吸痰时中断供养时间过长，导致机体缺氧。

  （2）吸痰过程中的负压抽吸降肺内氧气吸出，而从吸痰管周围卷入的气体氧浓度较低，致使患者缺氧。

  （3）吸痰时负压过高、吸痰管过粗、吸痰时间过长、吸痰管插入过深、患者剧烈咳嗽等影响患者呼吸或吸入气体中氧气不足，均可造成低氧血症。

  （4）操作前未将吸氧浓度提高，吸痰时可带走氧气，致使吸痰后患者缺氧。

2.临床表现

轻者表现为呼吸、脉搏加快；严重者表现为发绀、神志淡漠或烦躁不安、张口呼吸、甚至呼吸心跳停止、动脉血氧饱和度下降，血气分析可见动脉氧分压下降。

3.预防

（1）选择合适型号的吸痰管。吸痰管的外径不可超过气管插管内径的1/2.

（2）根据患者的血氧饱和度及病情按需吸痰。

（3）吸痰管插入深度及吸痰时间要适宜，每次吸痰时间<15s ，两次间隔应至少3-5min，让患者有适当的时间通气和氧合。

（4）吸痰过程中患者出现咳嗽，应暂停操作，让患者降深部痰液咳出后再继续。

（5）为使用呼吸机机械通气或正在吸氧的患者吸痰，不宜脱离呼吸机或拔出供养管时间过长，气体前、反应吸入纯氧或高流量氧1-2分钟，上呼吸机者应予100%纯氧5分钟，以提高血药浓度。

（6）吸痰过程中注意密切观察患者面色、呼吸、心率、心律、血氧饱和度的变化。

4.处理流程

  患者出现低氧血症→立即停止吸痰→给予高流量吸氧或给予面罩加压血氧→报告医生→遵医嘱采取相应处理措施（酌情适时静脉注射阿托品、氨茶碱、地塞米松等药物，必要时进行机械通气）→严密观察病情并做好记录。

（二）呼吸道黏膜损伤

 1.原因

 （1）吸痰管质地硬、粗糙，容易损伤呼吸道黏膜。

 （2）吸痰操作不当，如动作粗暴、反复插管、插管过深、用力过猛、吸引时间过长、负压过大等，均可导致黏膜损伤。

 （3）带负压插入吸痰管，负压吸附呼吸道黏膜造成损伤。

 （4）患者操作时不合作造成黏膜损伤。

2.临床表现

     患者感觉胸骨后疼痛，呼吸道黏膜可见破溃、充血肿胀、渗血，甚至出血。吸痰时可吸出血性痰。

3.预防

（1）选用质地柔软、型号适当的吸痰管：成人一般选用12-14号吸痰管；婴幼儿选用10号；新生儿常选用6-8号，如从鼻腔吸痰尽量选用6号。有气管插管或气管切开者，吸痰管的外径应小于气管导管或气管切开套管内径的1/2。

（2）吸痰管插入长度适宜：口咽吸引时，插入导管长约15cm；鼻咽吸引时插入导管长度为患者鼻尖至耳垂的距离，约16cm；经鼻气管内吸引时，成人约为20cm，儿童14cm，婴儿8cm。有气管插管者，则超过气管导管1~2cm，避免插入过深损伤黏膜；

（3）插入时动作轻柔，不可用力蛮插；禁止带负压插管；抽吸时，严禁上下提插。

（4）每次吸痰的时间不宜超过15秒。

（5）根据患者情况及痰液黏稠度调节负压，一般成人40.0~53.3KPa,儿童<40 .0kpa,婴幼儿13.3~26.6KPa,新生儿<13 .3kpa。在吸引口腔分泌物时，通过手控制负压孔，打开、关闭反复进行，直至吸引干净。

（6）对于烦躁不安和极度不合作者，吸痰前可酌情予以镇静。

4.处理流程

患者出现口鼻腔黏膜损伤症状→立即停止吸痰→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应的措施（发生鼻腔黏膜损伤，可外涂抗生素软膏；发生气管黏膜损伤，可选用生理盐水加庆大霉素或阿米卡星等抗菌药物进行超声雾化吸入；发现患者口腔黏膜糜烂、渗血等，可用复方氯已定含漱液或硼砂漱口液、过氧化氢、碳酸氢钠洗口以预防感染）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（三）感染

1.原因

 （1）操作者没有严格执行无菌技术操作原则：①操作时未戴无菌手套。②使用的吸痰管被污染。③吸痰管和冲洗液更换不及时。④吸口鼻腔与吸气管内分泌物的吸痰管混用等。

 （2）呼吸道黏膜局部抵抗力下降导致感染；呼吸道分泌物南黏稠，分泌物不易咳出，致下呼吸道炎症改变。

 （3）各种导致呼吸道黏膜损伤的原因，严重时均可引起感染。

2.临床表现

 口鼻局部黏膜充血、肿胀、疼痛，有时有脓性分泌物；肺部感染时出现寒战、高热、痰多、黏液痰或脓痰，听诊肺部有湿啰音，X线检查可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到致病菌。

3.预防

（1）吸痰时严格遵守无菌技术操作原则。

（2）吸口、鼻腔及气管内的痰液的吸痰管要分开，不能混用。吸痰管一次性使用。

（3）冲洗口腔用和气道用的吸痰管液要分开并做好标识，定时更换。吸引瓶内吸出液应及时倾倒更换。

（4）加强口腔护理。

（5）采取防止呼吸道黏膜损伤的一系列措施，避免华盛顿黏膜损伤。

4.处理流程

患者出现感染症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（肺部感染时行痰液培养，做药物敏感试验；出现全身感染时行血培养；根据药敏试验结果选择抗菌药物静脉用药；适当的含漱液进行口腔护理；痰液黏稠者，应用生理盐水40ml加庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000U行雾化吸入，每天3次；必要时根据患者的症状给予地塞米松或氨茶碱，以便稀释痰液，易于排痰或吸痰）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录。

（四）心率失常

1.原因

（1）吸痰操作造成患者短暂性呼吸道不完全阻塞以及肺不张引起的缺氧和二氧化碳蓄积。

（2）吸痰管插入较深，吸引管反复刺激气管隆突引起迷走神经反射，严重时致呼吸心跳骤停。

（3）吸痰的刺激使儿茶酚胺释放增多或导致插入气管刺激其他感受器所致。

（4）各种导致低氧血症的原因，严重时均可引起心律失常甚至心跳骤停。

2.临床表现

轻者可无症状，重者出现乏力、头晕、心痛等症状，听诊心律不规则，严重者可致心跳骤停。心电图检查可确诊。

3.预防

（1）吸痰时出现低氧血症是引发心律失常的根本原因，所有防止低氧血症的措施均适合于防止心律失常。

（2）吸痰过程中注意观察病情，监测心率、脉搏、心律，如发现心律失常，立即停止操作，保持呼吸道通畅，并给予吸氧或家电吸氧浓度。

4.处理流程

一旦发生心跳骤停→立即停止吸痰，启动心肺复苏程序→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取积极有效的救治措施（吸氧或加大吸氧浓度；发生心搏骤停，立即施行准确有效的胸外心脏按压，开放静脉通道，同时准备行静脉或心内注射肾上腺素等复苏药物；持续心电监测，准备好电除颤器、心脏起搏器，心率恢复后予以降温措施行脑复苏）→严密观察病情并做好记录→安抚患者及家属→做好床旁交接班。

（五）气道痉挛

     1.发生原因

      多见于支气管哮喘史的患者，吸痰时插管刺激引起气道痉挛。

     2.临床表现

     吸痰过程中或吸痰操作后患者突发呼吸困难，伴喘鸣、咳嗽。

     3.预防

     对于气道高敏感的患者，吸痰前气道内滴入少量1%利多卡因，可防止气道发生痉挛，也可给予组胺拮抗剂预防。

4.处理流程

患者出现气道痉挛→立即停止吸痰→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（给β2受体兴奋剂吸入等）→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→床旁交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程

 

床上洗头是为维持卧床患者舒适的重要护理操作之一。目的是去除头皮屑及污物，使头发清洁；按摩头皮，促进血液循环；使患者舒适，促进患者身心健康。主要适用于不能下床，同时病情允许床上洗头的患者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如烫伤，头痛、水流入眼及耳、头部皮肤破损等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

(一) 烫伤

1. 原因

(1) 水温过高。

(2) 患者感觉功能障碍。

2. 临床表现

局部皮肤发红，甚至出现水疱。

3.预防

(1) 为患者洗头前，用水温计测量好水温，水温以40℃～45℃为宜。

(2) 洗头前先用手棒少许热水于患者头部试温，询问患者感觉。

(3) 洗头过程中注意观察头部局部皮肤的变化。

4. 处理流程

患者出现烫伤→立即停止洗头→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(二) 头痛

1. 原因

(1) 洗头水温过低，由于冷水刺激导致神经高度紧张产生应激反应，引发紧张性头痛；由于冷水的刺激造成头皮血管收缩，脑血管容量减少，血压升高，引起血管性头痛。

(2) 洗头后未及时擦干头发而受凉，引发头痛。

2. 临床表现

患者出现头痛，常局限于头颅上半部，包括眉弓、耳廓上缘和枕外隆突连线上的疼痛。

3. 预防

(1) 根据季节开窗或关窗，室温以22℃～26℃为宜。

(2) 用水温计测量好水温，水温以40度～45度为宜。

(3) 洗头过程中随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时，询问患者有无不适，发现异常，应停止操作。

(4) 洗头后及时用干毛巾擦干头发，避免受凉。

4. 处理流程

患者出现头痛→查找头痛原因→嘱其卧床休息→报告医生→遵医嘱采取相应措施→安抚患者→观察病情。

(三) 水流入眼、耳

1. 原因

(1) 洗头前未使用纱布遮盖患者眼部，导致洗发污水流入眼部。

(2) 洗头前未使用棉球堵塞外耳道入口，导致洗发污水流入耳道。

(3) 护士操作粗暴，导致洗发污水流至眼、耳部。

2. 临床表现

洗发后患者结膜发红、双眼刺痛、外耳道不适等。

3.预防

(1) 为患者洗头前，使用纱布遮盖患者眼部，棉球堵塞外耳道入口，洗发中注意观察，发现纱布，棉球浸湿或脱落应及时更换。

(2) 护士执行洗头操作应动作轻柔，避免将洗发污水流至眼、耳部。

4. 处理流程

(1) 洗头水流入眼睛→立即用大量清水冲洗→用纱布擦拭眼内水分→若眼睛发红或刺痛、则遵医嘱用药预防感染→安抚患者。

(2) 洗头水进入耳→将进水侧耳廓朝下，同时用手拉扯耳廓，把耳道拉直后一段时间，让水流出→或将进水侧耳廓向下，用同侧手掌紧压耳廓上，嘱患者屏住呼吸，数秒针后迅速松开手掌，连续几次后水便会被吸出→用棉球、棉签轻轻放入耳道把水吸出→如患者出现耳鸣、耳痛、头痛等不适感→报告医生查看患者→遵医嘱用药→安抚患者。

(四) 头部皮肤破裂

1. 原因

(1) 护士指甲过长，操作粗暴，抓破患者皮肤。

(2) 洗头后护士取下保护眼部纱块时动作过猛，造成固定纱块胶布处表

皮撕脱。

2. 临床表现

洗头后患者头面部皮肤破损，表皮撕脱。

3.预防

(1) 为患者洗头前，护士应修剪指甲。

(2) 操作时使用指腹为患者清洗头部皮肤，避免使用指甲挠抓，注意动作轻柔。

(3) 对年老、水肿等皮肤薄弱的患者，护士洗头后取下胶布应小心轻柔。

4. 处理流程

患者头皮破损→立即停止洗头→查看破损情况→安抚患者→局部涂擦0.5%碘伏→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程

 

皮肤的清洁与护理可促进皮肤的血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生，同时满足患者身体舒适和清洁的需要。执行该操作时，有发生并发症的风险，如烫伤、个人隐私暴露、皮肤破损、坠床、管道牵拉、扭曲或脱落等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）烫伤

1.原因

（1）水温过高

（2）患者感觉功能障碍。

2.临床表现

局部皮肤发红，甚至出现水疱。

3.预防

（1）为患者擦浴前，用水温计测量好水温，水温以40～45℃为宜。

（2）擦浴前先用手臂测试温度。

（3）擦浴过程中注意观察局部皮肤的变化。

4.处理流程

患者出现烫伤→立即停止擦浴→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）个人隐私暴露

1.原因

操作人员保护患者隐私意识不强。

2.临床表现

患者躯体隐私外露。

3.预防

（1）关闭门窗、屏风遮挡，将大单盖于患者身上，保护患者个人隐私。

（2）擦浴过程中尽量减少患者身体不必要的暴露，既防止受凉，又防止个人隐私暴露。

4.处理流程

患者个人隐私暴露 →立即遮挡，做好补救措施→关闭门窗、屏风遮挡→安抚患者。

（三）皮肤破损

1.原因

（1）护士指甲过长，擦浴中抓破患者皮肤。

（2）护士操作粗暴，水肿、年老体弱皮肤脆弱患者容易皮肤损伤。

2.临床表现

擦浴后患者皮肤破损。

3.预防

（1）护士执行操作前应修剪指甲。

（2）操作时使用毛巾包裹手指处为患者擦浴。

（3）护士执行操作应动作轻柔，特别是针对水肿、年老体弱皮肤脆弱的患者。

4.处理流程

患者皮肤破损→立即停止擦浴→查看破损情况→局部涂擦0.5%碘伏→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部

（四）坠床

1.原因

护士操作前未对患者实施保护措施，操作中对年老、虚弱昏迷、幼儿等患者翻身时动作粗暴， 导致患者从床上滑落摔伤。

2.临床表现

患者从床上滑落，出现相应部位损伤。

3.预防

（1）操作前告知患者配合操作的要点，切勿无操作人员指令自主移动。

（2）操作前固定移动床的刹车，根据患者情况使用相应的保护工具，如床栏、约束带等。

（3）操作中，随时注意患者体位移动，防止坠床。单人操作时，不得将两侧床栏同时放下，操作者应站于放下床栏侧操作，以便时刻防护患者坠床。

4.处理流程

患者发生坠床→立即报告医生、护士长→ 评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度（必要时拍X光片）→ 做好抢救准备 →遵医嘱采取相应措施（轻度皮肤破损，用0.5%碘伏涂擦；出血较多时用无菌敷料压迫止血；皮下血肿行局部冷敷；骨折或肌肉、韧带损伤等情况请骨科会诊；头部跌伤，出现意识障碍等严重情况时，迅速建立静脉通道、心电监护、吸痰、吸氧等）→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（五）管道牵拉、扭曲或脱落

1.原因

（1）护士操作前未妥善固定导管。

（2）护士操作动作粗暴，导致患者管道脱落。

2.临床表现

管道牵拉患者出现疼痛、置管局部出血等；管道折叠扭曲出现引流不畅。患者管道脱落，可出现相关临床表现。

3.预防

（1）操作前告知患者操作配合的要点及注意事项，取得患者配合。

（2）操作前，检查、妥善固定和保护各管道。

（3）动作熟练，随时注意保护各管道。

4.处理流程

（1）患者诉插管处疼痛→立即检查管道是否牵拉、扭曲→及时松解、拉直、妥善安置管道→保持引流通畅。

（2）患者管道脱落→立即报告医生、护士长→评估脱落情况（导管是否完整，脱落处有无损伤出血）→及时正确处理（脱管处伤口有出血、渗液，用无菌敷料覆盖；导管接口处脱落，将导管反折，导管接口处两端消毒后，再进行连接；脑室引流管滑脱时，保持平卧位，不可自行将滑脱的导管送回；“T”管脱落时，暂禁食禁水；胸腔引流管脱落，立即捏闭伤口处皮肤，保持半坐卧位，伤口消毒处理后用凡士林纱布封闭）→安抚患者及家属→观察病情并记录→遵医嘱重新置管（胃管、导尿管、输液等）→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程

 

冷敷是用低于人体温度的物质，作用于机体局部，达到止血、止痛、消炎和退热的治疗方法。常用冰袋、冰囊、冰帽、冰槽、冷湿敷法和化学致冷袋等。冷敷可使局部血管和毛细血管收缩，减轻局部充血或出血，控制炎症扩散；可抑制细胞活动，使未稍神经的敏感性降低，而减轻疼痛；冷敷直接接触皮肤，通过物理作用，降低体温。执行该操作时，有发生并发症的风险，如局部冻伤、全身反应、局部压疮等，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。

局部冻伤

1.发生原因

（1）末梢循环不良，低温下维持血供的小动脉容易发生痉挛，造成局部组织缺血，坏冷。

（2）冰袋温度低，持续冰敷用冷时间过长，使局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍，严重者会发生组织坏死。多见于老年和幼小感觉迟钝患者及昏迷患者。

2.临床表现

局部冻伤可表现局部皮肤颜色变青紫，感觉麻木，局部僵硬，甚至组织坏死。

3.预防

（1）一般选择在头、颈、腋窝、腹股沟、胸（避开心前区）、四肢部位冷敷，枕后、耳廓、阴囊等处禁忌用冷，以防过度刺激及冻伤；腹部禁忌用冷防腹泻；心前区禁忌用冷防反射性心跳减慢或发生心率失常，足底禁忌用冷防反射冠状动脉收缩等。刺激、过敏或末梢血管功能有异常（如雷诺氏病）时，应禁忌使用冷敷。

（2）冷敷时间不能过长，每3~4小时冷敷一次，每次15~20分钟。

（3）对进行冷敷的患者要经常巡视，观察冷敷局部皮肤情况。

4.处理流程

患者肤色变青紫、感觉麻木（静脉血淤积）→立即停止冷敷→局部保暖，以防组织坏死→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（若组织坏死，予以局部清创、造口护理）→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）全身反应

1.发生原因

冰敷温度过低，持续时间过长。多见于年老体弱患者及婴幼儿。

2.临床表现

寒战、面色苍白、体温降低。

3.预防

（1）定时观察并询问冷敷患者，如有不适及时处理。

（2）对感染性休克、末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。

4.处理流程

患者出现全身反应→立即停止冷敷→给予保暖等处理→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（三）局部压疮

1.发生原因

翻身时不慎将冰块、冰袋压在身体下，而冰块、冰袋硬度高、有擦伤，与体表面积接触少，受压时间过长，可引起局压疮。

2.临床表现

局部压痕，疼痛不适。

3.预防

（1）避免将冰块冰袋压在身下

（2）缩短冰敷时间，经常更换冰敷部位。

（3）改用化学冰袋或盐水冰袋或柔软酒精冰袋。

4.处理流程

患者发生压疮→立即移除冰袋→报告护士长→查看压疮情况→建立压疮护理记录单→填写压疮上报单→上报医院压疮小组→必要时压疮小组组长组织成员到科室进行会诊并制定护理方案→护士长根据方案组织实施→安抚患者及家属，加强健康教育→严密观察处理效果并做好记录（并定时向压疮管理组长汇报压疮治疗效果）→做好床旁交接班。

十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程

 

热敷是用高于人体温度的物质，作用于人体局部，以达到促进血液循环、消炎、解痉和舒适的治疗方法。热敷可使局部血管扩张，改善血循环，促进炎症的消散或局限；温热能降低痛觉神经的兴奋性，有解除疼痛作用；可使局部血管扩张，减轻深部组织充血；对老年人、婴幼儿、体温过低、末梢循环不良者，可用热敷进行保暖，使患者舒适。执行该操作时，有发生并发症的风险，如烫伤、肿胀加重、炎症扩散等，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）烫伤

1.发生原因

（1）可因局部温度过高引起局部烫伤。热敷器具与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具与皮肤相隔，特别是使用玻璃瓶装热水，其导热效果更易发生烫伤。

（2）末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差，由于患者肢体移动后不经意接触热敷器具，容易导致局部烫伤。

（3）热敷器具漏水至烫伤。

2.临床表现

局部皮肤发红工，疼痛、出现水疱。

3.预防

（1）治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项，保证热疗安全。

（2）根据患者的体质状态、局部组织对热的耐受力不同，选择适宜的水温，一般在60℃～70℃，用于解痉、镇痛时，不超过30分钟，用于保暖时应保持水温。末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差患者不超过50℃。

（3）检查热敷器具的完好性，防漏水烫伤皮肤。热敷器切不可直接触皮肤，应隔一层毛毯或外包一层厚毛巾。热水灌入1/2～2/3容量，驱尽袋中空气，塞紧袋盖或袋塞，检查有无漏水。

（4）严格执行交接班制度，热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化、定时检查皮肤，如有皮肤发红，及时给予处理，避免烫伤的发生。

4.处理流程

患者皮肤烫伤→立即停止热敷→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

肿胀加重、炎症扩散

1.发生原因

对热敷的适应掌握不当，如软组织扭伤国、挫伤早期，48小时内热疗，加重出血和肿胀；化疗药物外漏后误用热敷致使发生皮肤大面积坏死；鼻周围三角区感染用热后，因颅内海绵窦相通的面前静脉血管内有无静脉瓣，使血管扩张而导致炎症扩散至脑部等。

2.临床表现

软组织扭伤、挫伤早期用热后加重局部出血和肿胀，化疗药物外漏后热敷可表现为局部皮肤剧痛、发热、肿胀、变色，继之出现色素沉着，皮肤感觉麻林迟钝，严重者局部皮肤发黑、坏死、溃烂。鼻周围三角区感染用热致脑部炎症，有脑炎相关症状。

3.预防

根据热敷的适应症正确选择热敷。未明确诊断的急腹症、各种脏器出血、软组织损伤初期、面部危险三角区的感染禁用热疗。

4.处理流程

患者局部肿胀加重、炎症扩散→立即停止热敷→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（局部冷敷，使局部血管收缩；局部肿胀疼痛明显者，可行1%普鲁卡因封闭或50%硫酸镁湿敷）→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部

 

 

 

 

 

 

 

十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程

 

约束带是用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床的保护性器具。目前临床上使用的约束带有；宽绷带.肩部约束带.膝部约束带.尼龙搭扣约束带等。执行该操作时，有发生并发症的风险，如血液循环障碍，皮肤破损，皮下淤血，约束带松脱，肢体麻木，关节僵硬，骨折等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）血液循环障碍

1.原因

（1）约束带约束过紧，影响静脉回流。

（2）约束时间较长，未定时松懈，导致局部组织长期受压。

（3）约束带过紧，使得约束部位压强增大。

（4）约束方法错误，患者躁动后越束越紧，影响局部血液循环。

2,.临床表现

约束部位皮肤苍白，紫绀，肿胀，麻木，刺痛，冰冷等，水泡严重者出现水泡或组织坏死。

3. 预防

（1）约束带固定松紧适宜，以能伸进1~2手指为原则。

（2）定时松懈约束带。连续使用约束带时间不可过长，病情稳定或治疗技术后，应及时解除。需较长时间约束者，每2h松解1次，每次15~30min,，松解期间协助活动肢体，进行局部按摩，为患者翻身。

（3）使用过程中需严密观察患者的约束部位的皮肤情况，每次15~30min查看约束部位一次，发现异常情况及时处理。

（4） 准确记录并床旁交接班，包括约束的原因、解除约束时间等。

（5）对于反复使用的约束带应该及时熨平或者采用加厚的方式制作，防止约束带打皱变绳状。

（6）使用宽约束带约束（或宽绷带约束），应打成双套结，避免出现假双套结，否则约束带会越拉越紧，紧勒约束部位。每次捆绑约束带后，应进行试拉检查，发现越拉越紧，应及时查找原因和撤除，不可勉强使用。

4.处理流程

患者出现肢体局部循环障碍→立即松解约束→评估伤情→更换约束部位→报告医生，护士长→活动肢体，局部按摩，促进血液回流→安抚患者及家属→遵医嘱采取相应措施（50％硫酸镁溶液湿热敷肿胀部位；理疗；发生局部组织坏死者请外科医生会诊处理）→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）皮肤破损、皮下淤血

1.原因

（1）未放保护垫，或者护垫移位，局部皮肤受到摩擦，出现破损。

（2）保护垫太薄，起不到保护作用。

（3）保护垫粗糙，刮伤皮肤。

（4）约束带捆绑过紧，导致皮肤磨损或皮下出血。

（5）在水肿或病变皮肤处使用约束带，指皮肤破损。

（6）床单位班平整，不光滑，或约束肢体附近有锐利、坚硬的物体，躁动肢体与其发生碰撞、摩擦，导致皮肤破损。

2.临床表现

约束部位疼痛，出现皮肤破损、皮下淤血、瘀斑。

3.预防

（1）选用透气、干燥、柔软的棉垫作为保护垫。

（2）约束带固定松紧适宜并定时松解。（具体同血液循环障碍并发症的预防及处理流程）

（3）避免在水肿或有病变的皮肤使用约束带，确实此部位约束不可避免，应加厚衬垫，加强观察。

（4）定时检查保护垫，发现移位及时调整，保护垫潮湿应及时更换。

（5）保持床单位清洁、平整、安全。床栏给予棉垫或软枕保护，避免躁动肢体与其发生碰撞、摩擦。

4.处理流程

（1）患者皮肤破损→立即松解约束带→更换约束部位→评估伤情→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（局部涂擦0.5％碘伏；若发生溃烂、破损，则换药处理）→保持局部清洁、干燥，避免摩擦和受压→安抚患者及家属→记录受损部位皮肤情况→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（2）患者皮下淤血→立即松解约束→更换约束部位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应措施（淤血严重者，24小时之内给予冷敷，24小时之后给予热疗）→安抚患者及家属→加强局部观察→记录受损部位皮肤情况→床旁交接班。

（三）约束带松脱

1.原因

（1）约束带捆绑过松，患者躁动挣脱约束。

（2）保护垫滑脱，导致约束带松弛，约束肢体从约束带中滑出。

（3）约束带与床栏之间固定不当（约束带在床栏内框中有移动空间），导致患者约束肢体活动范围增大，挣脱约束。

（4）行松解护理时，一次性松解约束带太多，导致患者脱离控制，出现危险行。

2.临床表现

约束带单个或多个松脱，患者满意用到约束。

3.预防

（1）掌握约束带捆绑松紧度，以能伸进1~2手指为原则并定期检查约束带松紧度。

(2)加强巡视观察，及时调整保护垫位置，避免保护垫滑出。

（3）根据床栏结构考虑约束带的固定方法，避免给患者多方向活动留有空间。

（4）在松解约束带期间，加强对患者的观察，设专人守护。

（5）实施松解护理时，应采用逐个护理的方式进行，即松解约束带应逐个松解，护理后及时还原约束，再行下一个约束部位的松解护理。

4.处理流程

出现约束带松脱→查找原因→重新约束，防止意外事件发生→做好解释、宣教→加强巡视。

（四）肢体麻木、关节僵硬、骨折、神经损伤

1.原因

（1）约束肢体没有处于功能位。

（2）约束过紧。

（3）约束时间较长，肢体长时间未活动而出现肢体麻木和关节僵硬。

（4）约束肢体过度伸张，躁动时引发骨折或神经损伤，尤其以手肘部骨折及臂丛神经损伤多见。

2.临床表现

受约束的肢体麻木、关节僵硬、活动障碍；骨折者出现受伤部位畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、局部疼痛、局部肿胀等；臂丛神经损伤者出现肘关节屈曲受限、上肢上举困难或不能做背手动作，困难出现“猿手”、“爪形手”、“垂腕征”、“方肩”、“翼状肩”等表现。

3.预防

（1）保持肢体及关节处于功能位。

（2）协助患者经常更换体位。

（3）每2个小时松解约束带一次，同时行肢体按摩；做被动ROM（关节活动范围）练习，维持关节的活动性。

（4）掌握正确的约束方法，避免约束肢体过度伸张和牵拉。

4.处理流程

患者出现肢体麻木、关节僵硬、骨折、臂丛神经损伤等相应症状→立即松解约束带→立即报告医生、护士长→查看评估伤情→查看原因→遵医嘱采取相应措施（肢体麻木和关节教育者给予按摩和做被动ROM练习；骨折者请骨科医生协助处理；神经损伤者给予理疗、功能锻炼、针灸、按摩、推拿、应用神经营养药物）→安抚患者家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→如出现骨折、神经损伤等严重并发症应科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程

 

为危重患者翻身可以预防压疮，增加患者舒适感，同时通过翻身可以观察患者背部皮肤情况、管道情况，未患者实施更换床单等操作，执行该操作时，有发生并发症的风险，如坠床、导管扭曲、脱出、引流液逆流、皮肤擦伤、撞伤、脊髓损伤、关节脱位等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）坠床

1.原因

（1）翻身操作用力过猛，翻身幅度过大，导致患者坠床。

（2）翻身操作不当，没有把患者移向近侧后再行翻身，导致患者翻身后睡在病床边缘。

（3）患者体型高大、肥胖，重心不稳，影响操作者掌握翻身力度。

患者躁动不配合。

2.临床表现

患者坠落于病床下，困难出现创口和出血，创伤部位有压痛、肿胀、功能障碍，也可能出现颅脑损伤、内脏损伤，患者生命体征可出现不稳定的表现，

3.预防

（1）掌握翻身力度，翻身动作轻稳，避免暴力推拉。

（2）多人操作时、动作协调一致，操作步骤稳、准、轻、快，杜绝用暴力发力、冲击力操作。

（3）对于体型高大、肥胖、躁动不配合患者，翻身时应打起对侧床护栏。

4.处理流程

患者发生坠床→立即报告医生、护士长→评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度（必要时拍X光片）→做好抢救准备→遵医嘱采取相应措施（轻度皮肤破损，用0.5％碘涂擦；出血较多时用无菌敷料压迫止血；皮下血肿行局部冷敷；骨折或肌肉、韧带损伤等情况请骨科会诊；头部跌伤，出血意识障碍等严重情况时，迅速建立静脉通道、心电监护、吸痰、吸氧等）→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(二)导管扭曲、脱出、引流液逆流

1.原因

(1)翻身前没有妥善固定导管，导管受外力牵拉而被拉出。

(2)翻身前没有松开导管和床单位之间的固定，操作中导管在被拉出。

(3)翻身动作过猛，导致管道被拉出。

(4)翻身前没有夹闭引流管，或夹闭器弹开，导致引流液逆流。

(5)翻身后没有及时梳理导管，妥善固定。

2.临床表现

导管扭曲、引流不畅；导管部分或全部脱出；引流液逆流。

3 预防

（1）搬运和护送前应妥善安置导管，必要时重新固定或加强固定。

（2）受重力或压力影响的引流装置，在搬运前应暂时夹闭引流管，防止引流液逆流。

（3）搬运后对所有导管进行检查并固定，保持导管通畅。

（4）对躁动患者，应用约束带适当加以约束。

4.处理流程

患者管道脱落→立即报告医生、护士长→评估脱管情况（导管是否完整，脱管处有无损伤出血）→及时正确处理（脱管处伤口有出血、渗液，用无菌敷料覆盖；导管接口处两端消毒后，再进行连接；脑室引流管滑脱时，保持平卧位，不可自行将滑脱的导管送回，“Ｔ”管脱落时，暂禁食、禁水；胸腔引流管脱落，立即捏闭伤口处皮肤，保持半卧位，伤口消毒处理后用凡士林纱布封闭）→安抚患者和家属→观察病情并记录→遵医嘱重新置管（胃管、导尿管、输液管）→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（三）皮肤擦伤、撞伤

1.原因

（1）患者体型高大，肥胖，翻身时出现拖拽动作，剪切力和摩擦力引发皮肤擦伤。

（2）病床上有碎屑，翻身时未清除。

（3）患者皮肤水肿或本身有病变。

(4)病床上有硬物，翻身时未移开，发生撞击；或翻身时动作过猛，患者身体撞在护栏上。

2.临床表现

患者皮肤表皮破损、出血；局部出现淤血、疼痛，或出现开放性伤口。

3.预防

(1)对于体型高大，肥胖患者，避免单人翻身操作，采用多人配合协同操作。

（2）对于皮肤条件不好的患者，翻身时注意保护皮肤，杜绝拖、拉、拽动作。

（3）翻身幅度不可过大，动作轻巧，避免用冲击力翻身。

（4）翻身前清理床单位，移开硬的物品，对于不可移开的随身仪器设备，妥善摆放，避免撞击患者。

4.处理流程

患者出现皮肤破损→查看破损情况→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（用0.5%碘伏轻涂局部，注意保持创面干燥、清洁）→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（四）脊髓损伤、椎体关节突骨折

1.原因

（1）翻身时没有保持脊椎平直，导致颈椎伤和脊柱骨折的患者神经损伤加重。

（2）翻身角度过大。

（3）颈椎和颅骨牵引患者翻身时，松脱了牵引。

2.临床表现

患者局部肌肉痉挛、疼痛、活动受限、受伤平面以下单侧或双侧感觉、运动、反射全部或部分丧失；可出现随意运动功能丧失；C8以上水平损伤者可出现四肢瘫痪，C8以下水平损伤者可出现截瘫；出现尿潴溜和充盈性尿失禁；颈脊髓再损伤的患者可出现呼吸肌麻痹，危及生命。

3.预防

（1）对于颈椎损伤患者必须实施三人操作的轴线翻身法，专人保护头颈，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。

（2）对于脊柱骨折患者，翻身时注意保持脊柱平直，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

（3）颈椎和颅骨牵引患者翻身时，不可放松牵引。

4.处理流程

患者出现脊髓损伤、椎体关节突骨折相应症状→立即保护好患者头颈部，避免再度扭曲→睡硬板床→报告医生、护士长→评估伤情→做好抢救准备→遵医嘱采取相应措施（根据病情予以吸氧、心电监护；无自主呼吸或呼吸微弱的患者应立即气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸）→安抚患者及家属→严密观察生命体征（尤其注意呼吸及氧饱和度）→做好床头交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程

 

在患者入院、出院、接受检查或治疗时，凡不能自行移动的患者，均需护理人员根据病情选用不同的运送工具，如平车、轮椅或担架等运送患者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如坠落意外、管道脱落、误吸窒息、心搏骤停、休克、脊髓损伤、骨折移位或骨折复位后再移位等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）坠落意外

１.原因

（１）操作者用力不当，搬运时不慎摔倒患者。

（２）患者躁动不配合或自行站起下轮椅（平车）。

（３）患者体型高大、肥胖，增加搬运困难者。

（４）患者在轮椅或平车上，无人监护或未踩下刹车，轮椅或平车失控，出现翻车，使得患者坠落。

（５）平车护送途中没有打起护栏。

（６）患者上轮椅和平车之前，没有踩下刹车，轮椅或平车滑动，导致患者过床（车）失败

（７）搬运和护送工具出现故障，如轮椅或平车出现故障，过床中单老化破损等。

２.临床表现

患者坠落于地，可能出现骨折、肌肉韧带损伤、脱臼、意识障碍、皮肤擦伤、出血、疼痛等，加重创伤，患者生命体征可出现不稳定的表现。

３.预防

（１）掌握搬运力度，搬运动作轻稳，杜绝暴力操作。

（２）对于体型高大、肥胖、躁动不配合患者，避免单人搬运，采用多人搬运操作。

（３）多人操作时，动作协调一致，操作稳、准、轻、快。

（４）搬运和护送之前，检查搬运工具性能，发现故障及时更换，不可勉强使用。

（５）患者上轮椅和平车之前，踩紧刹车，固定轮椅和平车，同时打起对侧护栏。

（６）轮椅护送下坡时，护送人员应反向缓慢、移动轮椅下坡，以防患者坠落，平车护送患者时，患者头部应安置在大车轮侧、足部在小车轮侧，护送人员应站在患者头部，以保证安全护送。

（７）不可把患者单独留在平车上，意识障碍的患者不可单独使用轮椅，转运途中，监护人员密切关注患者，不可离开。

（８）做好宣教，对于轮椅护送的患者，指导患者不可前倾、自行站起或下轮椅，以免摔倒，如身体不能保持平衡者，应系好安全带避免发生意外。护送途中患者的头及背应向后靠，并抓紧扶手，以免发生意外。

４.处理流程

患者发生坠地→立即报告医生、护士长→评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度（必要时拍Ｘ光片）→遵医嘱采取相应措施（疑有骨折或肌肉、韧带损伤或脱臼者，根据跌伤部位和伤情采取后续的搬运方法，以防再受伤害；头部跌伤，出现意识障碍等严重情况时，迅速建立静脉通道﹑心电监护﹑氧气吸入等；皮下血肿可行局部冷敷；皮肤破损，出血较多时先用无菌敷料压迫止血，遵医嘱注射破伤风抗毒素等）→安抚患者及家属→观察病情及记录（严密监测生命体征﹑意识状态的变化，记录坠地发生时间﹑地点﹑原因﹑伤情﹑病情﹑处理经过及结果）→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）导管脱落

1.原因

(1)搬运前没有妥善固定导管，搬运时导管被拉出。

(2)搬运前没有松解开导管和床单位之间的固定，搬运时导管被拉出。

(3)搬运时动作过猛，导致管道被拉出。

(4)搬运前没有夹闭引流管，导致引流管逆流。

(5)搬运后没有及时梳理管道或固定不妥善，导致搬运后导管脱落。

2.临床表现

导管扭曲﹑引流不畅；导管部分或全部脱出；引流液逆流。

3.预防

(1)搬运和护送前应妥善安置导管，必要时重新固定或加强固定。

(2)受重力和压力影响的引流装置，在搬运前应暂时夹闭引流管，防止引流液逆流。

(3)搬运后对所有导管进行检查并固定，保持导管通畅。

(4)对气管插管﹑气管切开患者，设专人保护导管。

(5)对躁动患者，应用约束带适当加以约束。

4.处理流程

患者管道脱落→立即报告医生﹑护士长→评估脱落情况（导管是否完整，脱落处有无损伤出血）→及时正确处理（脱管处伤口有出血﹑渗液，用无菌敷料覆盖；导管接口处脱落，将导管反折，导管接口处两端消毒后，再进行连接；脑室引流管滑脱时，保持平卧位，不可自行将滑脱的导管送回；T管脱落时，暂禁食禁水；胸腔引流管脱落时，立即捏闭伤口处皮肤，保持半坐卧位，伤口消毒处理后用凡士林纱布封闭）→安抚患者及家属→观察病情并记录→遵医嘱重新置管（胃管﹑导尿管﹑输液管）→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(三)误吸、窒息

１.原因

搬运和护送过程中体位不当，使得头颈过度屈曲，影响气道开放。

口腔分泌物未被清除或活动假牙未被取下，患者呕吐等。

昏迷患者舌后坠。

２.临床表现

患者出现紫绀、烦躁、口鼻涌出分泌物、呼吸困难、血氧饱和度下降等。

３.预防

(1)搬运和护送过程中注意保持患者气道开放。

(2)搬运前及患者呕吐后，及时清除口腔和气道的呕吐物及分泌物，有活动假牙者应取出。

(3)昏迷患者用舌钳将舌拉出，头偏向一侧（颈椎患者禁用）

(4)搬运和护送过程中需严密观察患者的面色、呼吸情况。

４.处理流程

患者出现误吸、窒息症状→立即清理呼吸道→开放气道→氧气吸入或面罩加压给氧→报告医生、护士长→视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱采取相应措施（建立静脉通道、给药、心电监护等）→通知家属，做好安抚工作→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室分析讨论→按不良事件上报护理部。

(四)心搏骤停、休克等

１.原因

(1)患者有危及生命的并发症，如：有头、颈、胸部严重创伤等。

(2)严重心血管系统疾病患者，如大面积急性梗死、急性心肌炎、心包填塞等患者，搬运时出现心源性心搏骤停。

(3)搬运时引发创伤部位剧烈疼痛，患者不能耐受，发生神经源性休克。

(4)搬运时加重创伤部位出血，如伤及大血管或脏器（肝、脾）破裂可(5)在短期内引发失血性休克。

(6)患者体位改变过大，出现体位性低血压。

２.临床表现

患者生命体征出现异常变化，可出现休克表现或突然出现心跳呼吸骤停。

３.预防

(1)注意转运时机，患者生命体征不稳定时，暂时不予搬运，先实施现场急救，待生命体征稳定在相对安全的范围内，再迅速完成搬运和护送。

(2)严重心血管系统疾病患者和危重患者搬运前，做好抢救准备，备齐抢救物品，开通绿色无障碍通道尽快完成转运，在搬运和护送途中严密观察患者病情。

(3)体位性低血压的预防：搬运前，先扶患者坐起１０—１５分钟，患者无不适，再行搬运。

(4)搬运动作轻稳，轻抬轻放，以免加重对患者的创伤。整个搬运和护送途中注意给患者保暖，减少对患者的刺激。

(5)疼痛患者，如诊断明确，搬运前科遵一周内给予镇痛药物，减轻搬运引发的疼痛，防止神经源性休克的发生。

４.处理流程

患者出现心搏骤停、休克等→就地抢救，启动心肺复苏程序并报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（吸氧、给药等）→安抚患者和家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室分析讨论→按不良事件上报护理部。

(五)脊髓损伤、骨折移位或骨折复位后再移位

１.原因

(1)颈椎或脊柱损伤的患者搬运和护送时没有保持脊椎平直，加重脊髓损伤、脊柱骨折移位和关节脱位的程序。

(2)颈椎损伤的患者搬运时没有保护好头部，出现颈部侧旋，加重神经损伤，引起呼吸肌麻痹。

(3)搬运和护送过程中没有保持肢体的功能位和复位后的固定位，或动作粗暴，引发骨折移位或已经复位后再移位的患者出现肢体疼痛、肿胀、畸形，Ｘ线检查发现骨折移位。

２.临床表现

颈颈椎再损伤的患者可出现呼吸肌麻痹，危及生命。骨折移位或复位后再移位的患者出现肢体疼痛、肿胀、畸形，Ｘ线检查发现骨折移位。

３.预防

(1)对于有颈椎损伤的患者，搬运时设立专人保护头颈，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤，引起呼吸肌麻痹而死亡。

(2)对于颈椎、腰椎骨折和病情较重的患者应采用四人搬运上平车的方法进行操作，使用帆布中单或布中单搬运。

(3)搬运颈椎、腰椎骨折患者时，注意保持脊柱平直，避免躯干扭曲；翻身角度不可超过６０度，避免脊柱负重增大而引起关节突骨折。

(4)对于骨折患者上平车前应在平车上放置木板，妥善固定骨折部位，搬运和护送过程中注意肢体摆放，保持复位后的固定状态进行搬运。注意搬运动作轻稳、准确，护送途中尽量减少颠簸、

４.处理流程

(1)患者出现脊髓损失呢→立即保护好头颈部，避免再度扭曲→睡硬板床→报告医生、护士长→评估伤情→做好抢救准备→遵医嘱采取相应的措施（无自主呼吸或呼吸微弱的患者应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸）→安抚患者和家属→严密观察病情并记录（尤其注意呼吸和血氧饱和度）→做好床旁交接班→科室分析讨论→按不良事件上报护理部。

(2)患者出现骨折移位→局部制动，避免再度移位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应的措施→安抚患者和家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室分析讨论→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二十、口服给药操作并发症的预防及处理流程

 

口服给药是最常用、最方便，又比较安全的给药方法，药物经口服后肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗和全身治疗的作用。由于药物吸收较慢，药物产生疗效的时间较长，因而不适用于急救、意识不清、呕吐频繁、禁良患者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如给药对象、药物、剂量、时间错误；服药方法错误致药效降低；药物不良反应等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）给药对象、药物、剂量、时间错误

1.原因

（1）未严格执行“三查八对”原则。

（2）未严格根据医嘱给药，或不了解病情，给药时机不当。

（3）药物过期限、变质。

2.临床表现

患者服错药，出现病情变化，甚至危及生命；患者知晓用药错误，出现紧张情绪。

3.预防

（1）严格执行三查八对制度，应用两种方法核对患者身份。若患者提出疑问，护士要认真听取，重新核对，确认无误后方可给药。

（2）按医嘱要求准确给药，护士对医嘱有疑问时，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱。

（3）若患者不在病室或因故暂不能服药，应将药物带回，适时再发或交班。

（4）对药物作用相似、看似、听似的药物要加强核对，确保无误方可发放。

4.处理流程

发现给药错误→立即停止执行，嘱患者停止服用→已服用者，报告医生、护士长→对有可能威胁患者安全的药物必须立即准备好急救措施→遵医嘱采取相应措施（建立静脉通道；给氧；心电监护；必要时行洗胃或催吐治疗）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）服药方法错误致药效降低

1.原因

（1）未认真核对医嘱，如舌下含服药给患者口服。

（2）未掌握正确的服药方法，不了解患者的病情及治疗目的。

（3）不熟悉药物的特性、用法。

2.临床表现

药物达不到治疗效果，或产生副作用，影响患者的康复，甚至危及生命。

3.预防

（1）给药前评估患者，若遇特殊检查或术前禁食者，暂不发药；若患者发生呕吐，应查明情况后再行处理。

（2）患者坐位服药，患者温开水送服。需碾碎的药物，可将药物放在研钵内碾碎，以药匙盛入药杯内。

（3）如患者需同时服用几种液体药物，在更换药物品种时，需冼净药杯。

（4）对鼻饲的患者须将药物研细，用水溶解后从胃管内灌入；灌药前、后均应注入适温开水。

（5）根据药物特性进行指导。

抗生素及磺胺类药物需在血液内保持有效浓度，应准时给药。

‚健胃药和增进食欲的药物，宜在饭前服用；助消化药和对胃肠道有刺激的药物应在饭后服用。

ƒ止咳糖浆对呼吸道黏膜起安抚作用，服后不宜立即饮水；若同时服用多种药物，应最后腹止咳药。

④磺胺类药物服用后应鼓励患者饮水，以免尿少易析出结晶，导致肾小管堵塞。

⑤强心甙类药物服药前要监测脉率、心率及节律，脉率低于60次/min或节律不齐时，不可发放，必须报告医生。

⑥对牙齿有腐蚀作用或染色的药物，如酸剂或铁剂，应避免与牙齿直接接触，用吸管服药，服后再漱口。

4.处理流程

发现患者服药方法错误→加强用药宣教，鼓励患者参与安全管理→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（执行相关补救性治疗措施，如增补剂量，更改用药等）→加强病情观察。

（三）药物不良反应

1.原因

（1）药品不良反应：系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。包括药物副作用、毒性反应、变态反应、继发反应、药物特异质反应、药物依赖性。

（2）药物方面的原因：如药物本身的药理作用、药物的杂质、药物受到污染、药物的治疗剂量和中毒量接近等原因。

（3）机体方面的原因：如患者民族、性别、年龄、个体差异及营养状况等不同，导致对药物的反应也有一定的差别。

2.临床表现

（1）药物副作用表现，如恶心、呕吐、胃肠不适、头昏、乏力、失眠等。

（2）变态反应表现，如皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管性水肿、哮喘、过敏性休克等。

（3）毒性表现，如消化系统、泌尿系统、造血系统、心血管系统、神经系统及肝脏毒性反应等。

3.预防

（1）几乎所有的药物都可的引起不良反应，只是反应的程度和发生率不同。所以对每个患者都应注意观察服药后的效果及不良反应。

（2）给药前评估患者的用药史、药物过敏史、是否处于妊娠或哺乳期等，评估有特殊情况者应进行重点观察。

（3）了解药品的特性，作用及副作用，告知患者服药目的、注意事项及常见副作用，发药到口。

4.处理流程

患者出现药物不良反应→立即停止服用→报告医生、护士长→保留药物（如有纠纷，通知医务科到场封存）→备好抢救用物→遵医嘱采取相应措施（完善相关检查；给予抗过敏、保护肝脏及胃粘膜等治疗；造血功能抑制者采取保护性医疗措施，必要时输血治疗。）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→床旁交接班→按药物不良反应程序上报药剂科。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二十一、浅静脉留置针操作并发症的预防及处理流程

 

静脉留置针对称套管针，作为头皮针的换代产品，具有减少血管穿刺数，减少液体外渗，不易脱出血管，减轻护士的工作量等优点。可随时进行输液治疗，有利于危重患者的抢救和提高护理工作效率。执行该操作时，有发生甘些并发症的风险，如导管堵塞、皮下血肿、液体渗漏、静脉炎、穿刺部位皮肤感染等。护士应注意预防，若不慎发生，应正确处理。

（一）导管堵塞

1.原因

（1）置管后患者过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高导致血液反流。

（1）封管操作不当导致血液反流形成阻塞。

（2）穿刺针头在血管内来回移动，造成血管内壁的损伤，使血小板聚集在受伤部位及套管尖端，形成血栓造成套管堵塞。

（3）不同药物混合产生微粒。

（4）高浓度液体输注后导管冲洗不彻底。

（5）封管液种类、用量以及推注速度选择不当。

（6）患者的凝血机制异常。

2.临床表现

静脉输液不通畅或不滴，推药阻力大。

3.预防

（1）注意观察静脉输液滴数，滴数减慢或不滴时应及时查找原因并处理，如通气管反折、针头斜面紧贴血管壁、输液侧肢体受压等。

（2）输液完毕应选择合适的封管液及用量，采用正确的正压脉冲式封管，掌握封管液的维持时间及做好患者的健康教育，有条件者可使用无针密闭输液接头。

（3）对血液制品、高营养液、大分子药物输液时应选择较大直径静脉输注，并彻底冲洗管道，两种药物之间一定要用生理盐水充分冲管。

（4）要提高一次穿刺成功率，减少因血管内壁损伤而导致血栓形成。

（5）注意保护留置针侧的肢体输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免由

（6）于重力作用造成回血堵塞导管。

4．处理流程

（1）发现导管堵塞→查找堵塞原因→采取相应处理措施（可用注射器回抽，严禁将凝固的血块推进血管内，如上述处理后通畅继续输液；如不通畅拔除重注）→安抚患者及家属。

（二）皮下血肿

1.原因

穿刺血管选择不当，穿刺及留置操作不熟练，动作不稳，技巧掌握不好等，都会使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。

2.临床表现

局部皮肤淤血、肿胀。

3.预防

（1）护理人员要熟练掌握操作技术，避免操作不当引起的皮下血肿。

（2）操作前应该选择弹性好、走向较直且较清晰的血管，避开关节及静脉窦部位进行操作。

4.处理流程

（1）出现皮下血肿→立即拔针→用静脉贴覆盖穿刺口，拇指按压，增加按压面积→安抚患者→若血肿过大→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（24小时内局部冷敷，24小时后50％硫酸镁湿热敷）→更换注射部位→做好床旁交接班。

（三）液体渗漏

1.原因

（1）静脉壁弹性差导致液体渗入周围组织。

（2）穿刺过度，损伤静脉后壁。

（3）血管选择不当，进针角度过小。

（4）导管脱出静脉，操作不当使针尖刺破外套管未能及时发现。

（5）外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大。

（6）患者躁动不安，固定不牢。

2.临床表现

局部组织苍白、肿胀、疼痛、输液不畅，如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏死。

3.预防

（1）掌握好进针的角度和进针速度。

（2）勿在关节处穿刺和勿在患者不完整的皮肤上进行穿刺。

（3）妥善固定导管。

（4）留置针侧肢体避免过度活动和负重。

（5）加强对穿刺部位的观察及护理。

（6）对躁动不安的患者，必要时可进行适当约束。

4.处理流程

出现药液外渗→立即停止输液→局部按压→安抚患者→更换注射部位→另选血管重新穿刺（如系化疗药物、血管收缩药等特殊药物应报告医生、护士长）→根据渗出药液的性质，遵医嘱处理一密切观察局部皮肤情况并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（四）静脉炎

1.原因

（1）输注刺激性药物和高分子液体如环丙沙星、高钾、高糖、20％甘露醇等，输液速度过快。

（2）选择血管口径较细、迂曲、或下肢的血管留置，静脉回流缓慢，局部药液浓度过高，诱发静脉炎；或选择关节附近的血管留置，导管不易固定，造成血管壁的机械性损伤。

（3）不正确的固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动；选用的导管管径太粗，刺激血管壁。

（4）消毒方法不正确、穿刺技术不良、输液套管无菌状态的破坏、导管留置过长有可能造成细菌性静脉炎。

（5）免疫力低下：患者因摄人不足和高热等消耗能量都有不同程度的营养不良，免疫力最著降低，对穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激、化学性刺激及细菌所致局部炎症的抗炎能力也随之降低，在使用外周静脉留置针时较易发生静脉炎。

2.临床表现

留置部位血管走行方向皮肤红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滑、无弹性，严重者局部钊眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。

3.预防

（1）操作时严格执行无菌技术，穿刺成功后正确固定。

（2）合理选择血管，选用粗直、富有弹性的静脉，从血管远端开始，避开关节处，牢固固定敷料，操作时动作轻柔，减少套管针来同移动，以减少对血管内壁的机械损伤。

（3）在满足治疗的前提下尽量选用细、短的留置针，对相对细小的留嚣针进入机体血管后漂浮在血管中，可减少机械摩擦及血管内壁损伤，从而减少静脉炎的发生。

（4）无菌透明敷料应采取无张力塑形粘贴固定手法，以保证液体畅通为宜，视局部情况可l～2天更换1次，以保持穿刺点的无菌及其周围皮肤的清洁干燥。

（5）熟练掌握操作技术．提高静脉穿刺成功率，力求一针见血。

（6）规范输液操作过程，选用精密过滤输液器，以减少微粒污染液体所致的静脉炎。

（7）封管时将注射针头退出至仅留针尖斜面于肝素帽内，然后缓慢注入肝素稀释3～5nd，使管腔内充满肝素稀释液以防血液回流阻塞管腔。为减少各种残留药液对血管的刺激，避免静脉炎的发生，可先注人生理盐水5～10 m】后再行肝素稀释液封管。

（8）每次输液前后均应检查，沿静脉走向有无红、肿、热、痛及硬化．如有及时拔管，并以理疗。

（9）营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。

4.处理流程

出现静脉炎症状→立即拔除患处留置针→更换输液部位→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（患肢抬高20°～30°，制动；局部用50％硫酸镁湿热敷；2％利多卡因湿敷；芒硝或马铃薯片外敷；如全身感染症状，遵医嘱给予抗生素治疗）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（五）穿刺部位皮肤感染

1.原因

（1）操作不熟练或未严格遵守无菌操作技术；

（2）患者机体抵抗力低下。

（3）留置时间过久，局部长时间不护理。

2.临床表现

穿刺针眼2cm范围内出现红肿，触痛，硬结，皮温升高及局部脓性分泌物。

3.预防

（1）熟练掌握静脉留置针的操作技术，严格遵守无菌操作技术；

（2）皮肤消毒范围应在8cm×8cm以上；穿刺成功后用无菌透明敷料应采取无张力塑形粘贴固定手法。

（3）保持穿刺部位干燥、清洁。

（4）操作前检查留置针的包装有无破损及有效期。

4.处理流程

穿刺部位出现感染症状→立即拔除患处留置针→安抚患者及家属→更换注射部位→遵医嘱采取相应措施（局部涂消炎药或药膏）→严密观察病情并记录。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二十二、静脉输血操作并发症的预防及处理流程

 

静脉输血操作并发症的预防及处理流程静脉输血是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。主要用于补充血容量、纠正贫血、补充血浆蛋白、补充各种凝血因子和血小板、补充抗体等血液成分。执行该操作时，有发生并发症的风险，如发热反应、过敏反应、循环负荷过重、溶血反应、出血倾向、枸橼酸钠中毒、细菌污染反应、疾病传播等。应注意预防，若不慎发生，应正确处理。

（一）发热反应

1.原因

（1）由致热原引起，如血液、保养液或输血用具被致热源污染。

（2）多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与供血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热。

（3）输血时没有严格遵守无菌操作原则，造成污染。

2.临床表现

可在输血中或输血后1～2 h内发生．有畏寒或寒战、发热，体温可达400C，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等，症状持续l～2h后缓解。

3.预防

（1）严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热源，严格执行无菌操作。

（2）选择一次性输血器。

（3）输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液，可移除大多数粒细胞和单核细胞，减少免疫反应所致的发热反应。

4.处理流程

（1）发热反应轻者→减慢输血速度→注意保暖→报告医生→遵医嘱对症处理→密切观察病情。

（2）出现严重发热反应→停止输血→更换输液管，挂上生理盐水。报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（畏寒、寒战时应保暖，给予热饮料、热水袋、加厚被等；高热时物理降温；给予抗组胺药物如异丙嗪25mg；严重者予以糖皮质激素如地塞米松5～lOrng等）→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→填写输血反应登记本→将输血反应单、输血器、剩余血连同贮血袋→并送输血科→做好床旁交接班。

（二）过敏反应

1.原因

（1）输入的血液中含有致敏物质，如供血者在采血前服用过可致敏的药物或进食了可致敏的食物。

（2）患者为过敏体质，对某些物质易发生过敏反应。输入血液中的异体蛋白质与患者机体的蛋白质结合形成抗原而使机体致敏。

（3）多次输血的患者，体内可产生过敏性抗体，当再次输血时，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。

（4）供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受血者，一旦与相应的抗原接触，即可发生过敏反应。

2.临床表现

多数患者发生在输血后期或将结束时，也可发生在输血刚开始时。表现轻重不一，轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿(表现为眼睑、口唇水肿)；重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克。

3.预防

（1）正确管理血液和血制品。

（2）选用无过敏史的供血者。

（3）供血者在采血前4h内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡饮食或饮糖水，以免血中含有过敏物质。

（4）对有过敏史的患者应尽量避免输血；若确定因疾病治疗需要输血时，可输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物。

（5）输血前详缔I询问患者的过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血看。

4.处理流程

（1）轻度过敏反应→减慢输血速度→同时报告医生→遵医嘱给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或地塞米松→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（2）中、重度过敏反应→立即停止输血→保持静脉通路_更换输液管，挂上生理盐水J÷报告医生、护士长、医务科、输血科-+遵医嘱采取相应措施（皮下注射0．1％肾上腺素0 5～lml或静脉滴注地塞米松5…g等抗过敏药物；呼吸困难者保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧；喉头水肿者，行气管插管或气管切开；循环衰竭者，予抗休克治疗）→安抚患者及家属。严密观察病情变化并记录→填写输血反应登记本→将输血反应单和血样送输血科→做好床旁交接班。

（三）循环负荷过重(急性左心衰)

1.原因

多发生在老年、小儿及心、肺功能不健全的患者，因输血过量或速度太快而造成循环负荷过重。

2.临床表现

早期症状是头部剧烈胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量血性泡沫痰。之后有周身水肿、颈静脉怒张、肺部湿哆音、静脉压升高等症状，胸部摄片显示肺水肿表现，严重者可致死。

3.预防

严格控制输血速度和短时间内输血量。对心、肺疾病患者或老年人、儿童尤应注意。

4.处理流程

患者突然出现急性左心衰症状（胸闷、气促、呼吸困难、发绀、噘嗽、咳大量血性泡沫痰等）。立即减慢输血速度或停止输血一立即抢救，报告医生、护士长（患者取端坐位，双下肢下垂；给予高流量吸氧6～8升／分，湿化瓶内放20％一30％的酒精；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅）一遵医嘱采取相应措施（给予镇静、利尿、强l心、扩血管的药物，减轻。脏负荷；必要时在四肢轮扎止血带，以减少回。血量）一安抚患者及家属一严密观察病情变化并记录一做好床旁交接班一科室讨论分析一按不良事件上报护理部。

（四）溶血反应

1.原因

（1）输入异型血：即供血者和受血者血型不符造成m管内溶血，反应发生快，一般输入10—15ml即可出现症状，后果严重。

（2）输入了变质的血液：输血前红细胞已经被破坏溶解，如血液贮存过久、保存温度过高、血液被剧烈震荡或被细菌污染、血液内加人高渗或低渗溶液或影响PH的药物等，均可导致红细胞破坏溶解。

2.临床表现

（1）第一阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。

（2）第二阶段：由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中．可出现黄疸和血红蛋白尿。同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。

（3）第三阶段：由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。患者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。

（4）溶血程度较轻的延迟性溶血反应，可发生在输血后7～14天，表现

为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿等。

（5）可伴有出血倾向，引起出血。

3.预防

（1）认真做好血型鉴定和交叉日d血试验，

（2）输血前认真查对，杜绝差错事故的发生。严格核对患者和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。

（3）严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液。采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈振荡，严密观察储血冰箱温度．并详细记录。

4.处理流程

患者出现溶血反应→立即停止输血→保留静脉输液通道→更换输血器，挂上生理盐水，并用注射器抽出留置针或头皮针内残留血液→立即报告医生、护士长和医务科、输血科(封存输血用品和血制品)→做好抢救准备工作→遵医嘱采取各种措施(静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止或减少血红蛋白阻塞肾小管；双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾血管痉挛；若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析治疗；若出现休克症状，进行抗体克治疗)→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→填写输血反应登记本。将输血反应单和血样送输血科→做好床旁交接班→护理差错引起的输血反应应进行科室讨论分析→上报护理部(情况严重时应立即上报护理部)。

（五）出血倾向

1.原因

（1）库血中的血小板、凝血因子破坏较多。

（2）输入过多的枸橼酸钠，引起凝血障碍。

（3）弥散性血管内凝血、输血前使用过右旋糖酐等扩容剂等。

（4）长期反复输血。

2.临床表现

皮肤、黏膜瘀斑，穿刺部位大块淤血，或手术后伤口渗血，严重者出现血尿。凝血功能检查可发现盯、A朔Tr、PIT明显降低。

3.预防

（1）短时间内输人大量库存血时应严密观察患者意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血。

（2）严格掌握输血量，每输库存血3～5单位，应补充新鲜血1单位u即每输1500m1的库存血即给予新鲜血500ml，以补充血小板和凝血因子。

4.处理流程

出现出血倾向→减慢输血速度→立即报告医生、护士长→遵医嘱对症治疗(首先排除溶血反应，立即抽血做出血、凝血项目检查，查明原因，根据凝血因子缺乏情况补充有关成分)→安抚患者和家属一严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（六）枸橼酸钠中毒

1.原因

大量输血使枸橼酸钠大量进人体内，如患者肝功能受损，枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中的游离钙结合使血钙浓度下降。

2.临床表现

有手足抽搐、出血、血压下降、心率缓慢、心室纤维颤动等表现，甚至发生心跳停止。血液化验血清钙小于22mmol／L。

3.预防

（1）严密观察患者反应，慎用碱性药物，注意监测血气和电解质化验结果，以维持体内水、电解质和酸碱的平衡。

（2）每输注库存血1000ml，须遵医嘱静脉注射10％，葡萄糖酸钙l0ml，以补充钙离子防止发生低血钙。

4.处理流程

出现枸橼酸钠中毒症状→减慢输血速度或停止输血→立即报告医生、护士长→遵医嘱给予对症治疗（使用钙剂，必要时行心肺复苏及除颤等）→安抚患者及家属→严密观察患者病情并记录→做好床旁交接班。

（七）细菌污染反应

l.原因

（1）采血袋、保养液及输液器未消毒或消毒不彻底。

（2）献血者皮肤未经严格消毒或在有化脓病灶的皮肤处穿刺采血，或献血者有菌血症。

（3）采血环境无菌状况不符合要求．采血完后针头帽拔出过早使空气进去采血袋。

2.临床表现

细菌污染反应于静脉输血输液中、后发病，此反应虽然少见，但极为严重，可引起严重感染及休克，病死率高。

（1）突然剧烈发冷、寒战、高热、头胀、烦躁不安、呼吸困难、发绀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤潮红、结膜充血、大汗、脉搏细速、血压急剧下降而休克，甚至死亡。轻者以发热为主，可合并呼吸功能衰竭、急性肾功能衰竭和弥散性血管凝血（DIC）。

（2）全身麻醉（简称全麻）患者可仅表现休克和（或）创面渗血不止。

（3）剩余血浆呈暗灰色或黄褐色、混浊，有凝块和絮状物。血直接涂片可见大量细菌。血培养可有细菌生长，多为革兰氏阴性杆菌，如铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、大肠埃希菌等。患者血白细胞计数及中性粒细胞明显增高。

3.预防

（1）采血到输血的过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作原则。

（2）血袋内血制品变色或者混浊、有絮状物、较多气泡等任何可疑迹象均可以认为有细菌污染可能而废弃不用。

4.处理流程

出现感染症状→立即停止输血→更换输液管，挂上生理盐水→及时报告医生、护士长、输血科→遵医嘱采取相应措施（高热者给予物理降温；出现休克症状，积极抗休克、抗感染治疗）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→将剩余血和病原血标本送输血科，做血培养和药敏试验→做好床旁交接班。

（八）疾病传播

1.原因

（1）献血者患有感染性疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病等，未能检出，患者误用了带有病原体的血液。

（2）采血、储血、输血操作过程中血液被污染。

2.临床表现

输血一段时间，出现经输血传播的相关疾病的临床表现。

3.预防

（1）严格掌握输血适应症，非必要应避免输血。

（2）杜绝传染病患者和可疑传染病者献血。

（3）严格对献血者进行血液和血制品的检测。

（4）鼓励自体输血。

（5）在血液制品过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒。

（6）严格对各类器械进行消毒，在采血、贮血和输血操作的各个环节，认真执行无菌操作。

4.处理流程

患者因输血传染疾病→安抚患者及家属→报告医生、护士长→根据疾病诊治要求给予对症治疗→严密观察病情并记录。

 

二十三、静脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程

 

静脉血标本采集法是从静脉抽取血液标本的技术。临床收集的血标本分三类：全血标本、血清标本、血培养标本。全血标本测定血沉j血常规检查及测定某些物质的含量如血糖、肌酸等，采集血清标本测定肝功能、电解质等，血培养标本培养检测血液中的病原菌。常用部位是四肢浅静脉。执行该操作时，有发生并发症的风险，如皮下出血、晕针或晕血、误抽动脉血等。护理人员要注意预防，若不慎发生，应正确处理。

（一）皮下出血

1.原因

（1）抽血完毕后，按压时间不够。

（2）抽血完毕后，按压方法不正确。

（3）上肢的浅静脉抽血完毕后，因为上衣衣袖较紧，影响静脉血回流，容易引起皮下出血。

（4）技术不过关，针头在皮下多次进退，可造成患者皮下出血。

2.临床表现

穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛，肉眼皮下瘀斑。

3.预防

（1）合理选择血管，宜选择粗、直、充盈饱满、弹性较好的静脉，尽量做到一针见血，避免反复穿刺对血管壁的损伤。

（2）上肢静脉采血时，如贵要静脉、肘正中静脉等，若上衣袖口较紧，要求患者脱去衣袖后再采血，避免较紧的衣袖影响静脉回流，引起皮下出血。

（3）采血时询问患者有无不适并观察采血局部情况，发现异常及时处理。

（4）采血后有效按压。按压时间应5～10分钟。按压方法正确：①如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，按压时棉签与血管走行垂直；②如果针头在皮下行走一段距离后进入血管，按压时棉签与血管走行平行。

4.处理流程

（1）穿刺时出现血肿→立即拔针→用静脉贴覆盖穿刺口，拇指按压，  增加按压面积→安抚患者

（2）拔针后出现血肿→安抚患者→若血肿过大→报告医生、护士长→24小时内局部冷敷→24小时后50％硫酸镁湿热敷→密切观察局部皮肤情况→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）晕针或晕血

1.原因

（1）心理因素：患者情绪紧张、恐惧、反射性引起迷走神经兴奋．血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。

（2）体质因素：空腹或饥饿状态下抽血。

（3）患者体位：坐位姿势下接受抽血易发生晕针晕血。

（4）疼痛刺激：静脉血管不好的患者，反复操作对皮肤神经末梢产生刺激。

(5)个体差异：个别人见到血会产生恐惧、紧张等心理。

2.临床表现

晕针或晕血发生持续时间短，恢复快，一般2～4分钟后自然缓解。

（1）先兆期患者多主诉头晕、眼花、心悸、恶心、四肢无力等。

（2）发作期突然昏倒、意识丧失、面色苍白、四肢冰凉、血压下降、心率减慢、脉搏细弱等。

（3）恢复期意识恢复清晰，自诉全身无力、四肢酸软，面色由苍白转红润，四肢转温，心率、脉搏恢复正常。

3.预防

（1）采血前应评估患者身体状况、心理情绪、是否进食、有无晕针晕血史等，并做好解释工作，给患者以心理安慰。

（2）采血时与患者适当交流，分散患者的注意力。

（3）协助患者取适当体位、姿势，以利于机体放松，尤其是易发生晕针域晕血的患者可采取平卧位。

（4）熟练掌握操作技术，做到一针见血，减少刺激。   

4.处理流程

患者出现晕针或虚脱症状一立即停止采血一取平卧位一按压人中穴一报告医生、护士长一遵医嘱采取相应措施(口服温开水或糖水；适当保暖；吸氧等)一安抚患者及家属一密切观察病情变化并记录一做好床旁交接班。

（三）误抽动脉血

1.原因

部分患者上下肢静脉无法抽血时，常在股静脉抽血，患者因过度肥胖，或血容量不足，动脉搏动不明显，容易误抽股动脉血。

2.临床表现

不用回抽血液自动上升到注射器里，血液呈红色，比静脉血鲜红。

3.预防

（1）准确掌握股静脉的解剖位置，股静脉在股动脉内侧约0．5cm处。

（2）掌握正确的穿刺方法。用消毒液消毒示指和中指，于股三角区扪及股动脉，并用手指加以固定；右手持注射器，针头和皮肤成90。或45。，在股动脉内侧0．5cm处刺人，见抽出暗红色血液，表示已达股静脉。

4.处理流程

静脉采血误抽动脉血一立即拔出针头一用静脉贴覆盖穿刺口．拇指按压穿刺处5～10分钟一安抚患者一重新更换针头，另选部位重新穿刺抽血。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二十四、雾化吸入法操作并发症的预防及处理流程

 

    雾化吸入法是指用雾化装置将药液吹散成细小的雾滴，使其悬浮在气体中经口或鼻吸入，直接作用于呼吸道病灶局部的一种治疗方法。主要用于治疗呼吸道感染，消除炎症、稀化痰液以利排出；解除支气管痉挛，改善通气功能等。目前临床雾化吸入方式主要有超声雾化吸入法何氧气雾化吸入法。执行该操作时，有发生并发症的风险，如呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留、感染、哮喘发作和加重、呃逆等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

呼吸困难

原因

气道内黏稠的分泌物遇雾化吸入的水发生稀释膨胀，堵塞气管或支气管引起呼吸困难。

雾化吸入时间过长（超过20min）引起气道湿化过度、支气管痉挛、呼吸肌疲劳等导致呼吸困难。

雾化吸入时患者做深慢吸气和快速呼气的动作配合不当引起呼吸肌过度疲劳。

雾化吸入水分过多，引起急性肺水肿可导致呼吸困难发生。

药物刺激或过敏引起支气管痉挛、呼吸困难。

临床表现

患者在雾化吸入过程中突发呼吸困难、胸闷、憋气、口唇发绀、不能平卧、伴烦躁、大汗淋漓等。

预防

（1）认真仔细评估患者，对痰液多且黏稠的患者要尽量先将痰液咳出或吸出后再行雾化吸入治疗。

（2）雾化前机器预热3min。避免低温气体刺激气道引起痉挛。

（3）雾化前告知患者呼吸配合方法，教会患者正确使用雾化器，掌握好吸入方法。

（4）选择合适的体位，一般取半坐卧位，以利于呼吸，增加肺活量。

（5）根据病情调节雾化吸入的时间，避免长时间持续雾化，必要时雾化过程中持续吸氧，防止血氧分压降低。

（6）雾化后及时帮助患者拍背，鼓励其咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

（7）选择合适的雾化吸入方式，严重阻塞性肺气肿、哮喘持续状态的患者做雾化吸入时应严格控制雾化量和时间（吸入时间应控制在5~10分钟。湿化量不宜太大，一般氧气流量1~1.5升/分即可）。

 4.  处理流程

 患者出现胸闷、呼吸困难→暂停雾化吸入→患者取半坐卧位或坐位，以利呼吸→拍背、鼓励患者咳嗽排痰，清理呼吸道分泌物→报告医生、护士长→遵医嘱给氧→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

缺氧及二氧化碳潴留

原因

超声雾化吸入不当造成支气管痉挛或气道阻塞时，均可致呼吸困难，从而引起缺氧和二氧化碳潴留。

超声雾化吸入气体含氧量低于正常呼吸时吸入气体氧含量，容易导致缺氧。

超声雾化滴的温度低于体温，大量低温气体的刺激，使呼吸道痉挛进一步加重，导致缺氧。

雾量过大使整个呼吸道被占据，氧气进入和二氧化碳排出受阻，致缺氧和二氧化碳潴留。

慢性阻塞性肺气肿患者的通气及换气功能障碍时，大量超声雾化不仅影响正常的氧气进入，也不利于二氧化碳的排出，加重了缺氧和二氧化碳潴留。

临床表现

雾化过程中患者诉胸闷、憋喘等不适。表现为呼吸浅快、皮肤、黏膜发绀，心率加快、血压升高；血气分析结果显示氧分压下降、二氧化碳分压升高。严重者可致呼吸、心跳暂停。

预防

正确掌握超声雾化吸入的操作规程。

雾化吸入前教会患者正确使用雾化器。

雾化前机器预热3分钟，避免低温气体刺激引起呼吸道痉挛。

尽可能用氧气为气源的雾化吸入，对于存在缺氧又必须使用超声雾化吸入时，雾化的同时给予吸氧，并加强病情观察。

   （5）雾化吸入时避免雾量过大，时间过长。婴幼儿、严重阻塞性肺气肿、哮喘持续状态的患者雾化吸入时，应严格控制雾化量。

4.  处理流程

患者出现胸闷、憋喘→立即停止雾化吸入→清理呼吸道分泌物→报告医生、护士长→遵医嘱给氧，加大氧流量→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

感染

原因

（1）最常见的是雾化器及装置消毒不严格，雾化治疗结束后对使用后的物品没有做好清洗和消毒工作。

   (2)患者自身免疫功能减退，如果较长时间用抗生素雾化吸入，可诱发口腔的真菌感染。

  （3）雾化吸入液中若加入糖皮质激素，可引起口腔黏膜局部免疫功能下降，诱发口腔真菌大量繁殖，造成感染。

2.  临床表现

   （1）肺部感染时表现为不同程度的高热；肺部听诊有啰音；肺部X光片有炎症的改变；痰细菌培养可见细菌生长。

   （2）口腔感染则多为真菌感染，舌头和口腔内壁可出现乳黄色或白色的斑点；患者自觉口腔疼痛，甚至拒绝进食。

3.  预防

   （1）雾化治疗结束后，清洗雾化罐、口含嘴及管道，再用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，再洗净、晾干备用。

   （2）使用一次性口含嘴；氧气雾化治疗时，雾化器专人专用，用后清洗。

   （3）加强营养，增强患者免疫力。

4.  处理流程

患者出现感染→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（口腔真菌感染给予2%~4%碳酸氢钠溶液漱口后用2.5%制霉菌素甘油涂于患处，每日3~4次；用1%双氧水或复方硼砂液含漱，一般无需全身使用抗真菌药；肺部感染患者选择适当的抗菌药物治疗）→及时查找感染原因，采取防范措施→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→报告院感科。

哮喘发作和加重

原因

患者对所吸入的某种药物发生过敏反应。

原有哮喘的患者，吸入低温气体诱发支气管痉挛。

哮喘持续状态患者，因超声雾化气体氧含量较低，缺氧而诱发病情加重。

临床表现

雾化吸入过程中或吸入停止短时间内，患者出现喘息或喘息加重，口唇、颜面紫绀，双肺听诊有哮鸣音。

预防

哮喘持续状态的患者，雾化时雾量不宜过大，一般氧气雾量1~1.5升/分即可；雾化的时间不宜过长，以5分钟为宜。

湿化液的温度以30~50°C为宜。

原有哮喘的患者，雾化的同时给予吸氧。

处理流程

患者哮喘发作→立即停止雾化吸入→报告医生、护士长→清理呼吸道分泌物→取半坐卧位→做好抢救准备→遵医嘱采取相应的措施（给予氧气吸入；病情严重者给予气管插管，人工通气）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床头交接班。

呃逆

原因

大多是由于雾化吸入过快、过猛，大量的气雾微粒被吞入而刺激膈肌，或者伴同大量冷空气吸入而刺激膈肌，从而引起膈肌阵发性痉挛。

临床表现

患者出现喉间呃呃连声，持续不断，声短而频频发作，令人不能自制。轻者数分钟或数小时，重者昼夜发作不停，严重影响患者的呼吸、休息、睡眠。

预防

雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。

雾化吸入时避免雾量过大，雾化开始先用较小雾量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。

处理流程

患者发生呃逆→立即停止雾化吸入→遵医嘱采取相应的措施（可采取在患者胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水；使用氯丙嗪或甲氧氯普安等药物治疗；顽固性呃逆给予针灸治疗等）→安抚患者及家属→观察治疗效果并记录→做好床头交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二十五、导尿术操作并发症的预防及处理流程

 

导尿术是在严格无菌操作下，用无菌导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的方法。主要目的是为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦；协助临床诊断和治疗等。导尿术使一项侵入性操作，执行该操作时，有发生并发症的风险，如尿道黏膜损伤及出血、尿路感染、虚脱、误入阴道等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

尿道黏膜损伤及出血

原因

   （1）导尿时患者紧张、害怕，插导尿管时可出现尿道括约肌痉挛，易发生尿道黏膜损伤。

   （2）操作者插导尿管动作粗暴，或因技术不熟练，反复插管引起尿道黏膜损伤。

   （3）导尿管型号不合适或质地僵硬，插管前没有充分润滑，置入时易引起尿道黏膜损伤。

   （4）男性患者尿道长，有两弯（耻骨下弯和耻骨前弯）、三狭窄（尿道内口、膜部和尿道外口）的解剖特点，易发生尿道黏膜损伤。

   （5）有些男性患者伴有前列腺肥大增生，前列腺部尿道狭窄，插入导尿管易致损伤。

   （6）患者自行拉扯或患者翻身、活动时导尿管过度牵拉，造成尿道损伤。

   （7）气囊导尿管插入深度不够，气囊部分未进入膀胱即向气囊内注水，胀大的气囊压迫后尿道。

   （8）严重尿潴留的患者大量放尿，膀胱内突然减压，使黏膜急剧充血、出血。

2.  临床表现

患者主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿时加重。可见尿道出血，解血尿，甚至发生会阴血肿。有些患者伴有排尿困难，甚至尿潴留，并发感染时，出现尿道流脓或尿道周围脓肿。

3.  预防

   （1）操作者应熟练掌握导尿术的操作技能和相关解剖生理知识、严格按规程操作。

   （2）操作者认真评估患者，了解患者有无尿道狭窄、前列腺增生或其他尿道病变。导尿前耐心解释，保护患者隐私，以缓解患者的紧张情绪，取得患者的配合。

   （3）根据患者情况选择粗细合适、质地柔软的导尿管。

   （4）插管前充分润滑导尿管，插管时动作轻柔，切忌强行插管。对于前列腺增生肥大、下尿路不全梗阻的患者，插管者用左手将阴茎提起与腹壁成60°角，右手稍用力可用润滑止痛胶或灭菌石蜡油5~10ml从导尿管末端注入，边插边注射润滑剂，易获成功。

   （5）男性长期留置导尿管者，注意保持患者阴茎甚至状态，引流袋从患者大腿上方出来，防止出现导尿管对尿道的压迫，引起尿道黏膜损伤缺血，导致尿道狭窄。

   （6）插管时见尿液流出后继续前送6cm以上，向气囊内注水，充液后再轻轻拉回至有阻力感处，这样可避免球囊充液膨胀而压迫、损伤后尿道。

   （7）放尿不宜过快，第一次放尿不超过1000ml。

    4.  处理流程

    患者尿道黏膜损伤→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（轻者无须处理或采用止血镇痛治疗；严重损伤者根据情况采取留置三腔导尿管接生理盐水持续膀胱冲洗、尿道修补等手术治疗）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）尿路感染

1.  原因

   （1）操作者未严格执行无菌技术，使细菌侵入尿道和膀胱。

   （2）所用的导尿用物未达到无菌要求。

   （3）导尿过程中发生了尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。

   （4）操作者技术不熟练，导尿管插入不顺利而反复多次插管。

   （5）为女患者导尿时，导尿管误入阴道，拔出重新插时没有更换无菌导尿管。

   （6）老年男性患者常有前列腺肥大，已发生尿潴留，增加感染机会。

2.  临床表现

主要表现为膀胱刺激征，患者主诉尿频、尿急、尿痛，严重者可伴有寒战、发热等全身症状。尿液可出现浑浊，尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。

3.  预防

   （1）操作无菌物品必须严格灭菌，防止污染，操作中严格执行无菌技术操作原则。

   （2）插管动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。

   （3）选用质地较软的硅胶和乳胶材料的导尿管。

   （4）发现误入阴道时应拔出导尿管更换新的导尿管后，重新插入尿道。

   （5）需留置导尿管时，要妥善固定导尿管，保持引流通畅，引流袋低于耻骨联合水平，防止尿液逆流；保持会阴部清洁干燥，每天2次用0.05%碘伏进行会阴部擦洗；定期更换引流袋（普通引流袋，每周更换2次；抗反流引流袋，每周更换1次）。

   （6）指导患者多饮水，起到生理性冲洗作用，预防尿路感染；遵医嘱定期留取尿液进行化验。

   （7）尽量避免留置导尿管，尿失禁者可用吸水会阴垫和假性导尿，必须留置导尿时，尽量缩短留置时间，若需长时间留置，可采取耻骨上经皮穿刺置入导尿管导尿或行膀胱造瘘。

   （8）对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管开放，训练膀胱的功能，引流装置低于膀胱位置，也可使用防逆流的储尿器，防止尿液逆流。

4.  处理流程

患者出现尿路感染症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（尽可能拔除导尿管；如病情需要暂不能拔者可给予膀胱冲洗；根据病情采用合适抗菌药物进行治疗）→病情允许应指导患者多饮水→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→科室讨论分析

（三）虚脱

1.  原因

大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。

临床表现

患者突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力、往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。

预防

对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1000ml。

处理流程

发现患者虚脱→立即取平卧位或头低脚高体位→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（嘱其饮用温开水或糖水，并用手指掐人中、内关、合谷等穴位；吸氧；如经上述处理无效，应及时建立静脉通道）→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床头交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（四）误入阴道

     误入阴道是女患者导尿术特有的并发症

发生原因

   （1）操作者对女性会阴部组织结构解剖位置不清楚，操作时误入阴道。

   （2）不合作的女性患儿及各种原因引起尿道外口异位的患者，操作时易误入阴道。

2.  临床表现

导尿管插入后无尿液流出，而查体患者膀胱充盈、膨胀。

3.  预防

   （1）掌握女性会阴部组织结构解剖位置。为女性患儿导尿时，尤其是肥胖者，注意充分暴露患儿的阴道前庭，遇患儿不配合时，可采取适当的保护性约束。

   （2）尿道外口异位的患者如老年女性，则应仔细寻找尿道外口。寻找方法：常规消毒外阴，戴手套，左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道1.5~2cm时，将指端关节屈曲，而后将阴道前壁拉紧、外翻，在外翻的黏膜中便可找到尿道口，变异的尿道口一般不深。

4.  处理流程

导尿管误入阴道→更换尿管重新正确插入。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

下篇  专科护理操作并发症的预防及处理流程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二十六、外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作并发症的预防及处理流程

 

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉头静脉）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。导管具有以下特点：①避免发生颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。②减少频繁静脉穿刺的痛苦。③保护外周静脉。④保留时间长，可留置1年。⑤感染发生率较CVC低，＜3%。⑥适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。放置PICC导管，有发生某些并发症的风险，如送管困难、穿刺部位渗血、导管堵塞、机械性静脉炎、穿刺局部皮肤感染、血栓形成、导管异位、导管移位或脱落、导管断裂等，护理人员要注意预防，若发生必须正确处理。

（一）送管困难

1.  原因

   （1）静脉分叉、静脉疤痕、静脉硬化；

   （2）血管痉挛，导管与血管壁摩擦力增加，置管阻力增加，导致送管困难。

   （3）血管小、选择的导管与血管大小不匹配；血管的静脉瓣膜多；

   （4）体位不正确，手臂外展＜90°。

2.  临床表现

导管送进有阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲。

3.  预防

   （1）选择与血管大小匹配的导管。

   （2）置管中与患者进行良好交流，降低机体的应激反应，防止血管痉挛。

   （3）尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。送管速度不宜过快。

   （4）确保穿刺鞘在血管内，即感觉送鞘顺利，回血好。

4.  处理流程

出现送管困难→手臂外展90°→退出导管少许，调整送管方向（如仍送管困难，则按摩血管缓解痉挛；对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管）→处理后导管还送不进去，则另选血管重新穿刺。

穿刺点渗血

原因

   （1）导入针型号过大，留置导管过细；

   （2）穿刺不当或创伤性穿刺；

   （3）患者化疗后药物毒性作用致骨髓功能抑制，导致血小板底下、凝血功能障碍；

   （4）穿刺后止血不够；

   （5）穿刺点位于肘正中而肢体活动过频。

2.  临床表现

穿刺点有渗血，疼痛、麻木等。

3.  预防

   （1）选择大小合适的穿刺针和导管。

   （2）穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管；置管后1周内尽量减少屈肘运动。

   （3）置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带加压包扎24小时，松紧适宜，以防影响血液回流；妥善固定导管，防止导管随意摆动。

   （4）穿刺肢体避免过度活动。

4.  处理流程

出现穿刺点渗血→拆除敷料→局部消毒→戴无菌手套，用无菌棉球按压穿刺点10~15分钟→重新更换无菌透明敷料，外用弹力绷带加压包扎→安抚患者及家属→严密观察渗血情况并记录。

（三）导管堵塞

1.  原因

（1）封管不正确；冲管不及时或不彻底；肝素帽松动致血液返流后凝固；换药不及时；剧烈咳嗽、用力大便后上腔静脉压力过高；院外患者未例行一周一维护；患者自身血液黏稠度高，主要表现为老年患者。

   （2）主要由于冲管不彻底、使纤维蛋白和药物沉淀于管腔，血类、脂类的淤积造成管腔的狭窄或阻塞。

2.  临床表现

导管推注不通畅，有阻力感。

3.  预防

   （1）保持导管固定良好。

   （2）执行正确的脉冲式正压封管操作规程。

   （3）给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）、冲管量（10~20ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期间每7天冲管1次）。

   （4）尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。

   （5）可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。

   （6）血栓堵塞溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升5000IU。

   （7）严禁输注有配伍禁忌的药物。

   （8）输注血制品或脂肪乳等黏滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。

   （9）应给予充分、正确的导管冲洗。如为末端开口式导管，应使用10~20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则使用10~20ml生理盐水脉冲式正压封管即可。

   （10）置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，尖端是否到达上腔静脉。

4.  处理流程

发现导管堵塞→立即报告护士长→查找原因（检查是否存在导管打折等机械性堵塞情况，拍X片确认导管尖端位置正确）→采取相应处理措施（可用注射器回抽，严禁将凝固的血块推进血管内；解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，血栓临床常选用尿激酶溶栓；如不通畅拔除导管）→安抚患者及家属→科室讨论分析。

（四）机械性静脉炎

1.  原因

   （1）穿刺时送管速度过快损伤了静脉瓣。

   （2）置管侧肢体初期活动过频，导致肌肉挤压血管，小静脉内放置过大的导管，血管与导管产生摩擦致静脉内膜损伤。

   （3）导管末端未到达深静脉所致的药物化学刺激。

   （4）置管前已行化疗或上肢及胸部接受过放射治疗导致了静脉的损伤。

2.  临床表现

沿静脉走行方向发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变。

3.  预防

   （1）穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。

   （2）穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。

（3）导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。

（4）置管后从第一天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10分钟，并用消炎膏涂抹以置管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每天三次，连用10天，以防止静脉炎的发生。

（5）置管后注意观察有无静脉炎的发生。

4． 处理流程

患者出现静脉炎→报告护士长→采取相应的处理措施（患肢抬高，避免剧烈活动，可做握拳/松拳运动；红外线治疗仪治疗；局部用50%硫酸镁湿热敷、酚妥拉明湿敷；如全身感染症状，遵医嘱给予抗生素治疗；若处理3d未见好转或更严重，应拔管）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（五）穿刺局部皮肤感染

1.  原因

   （1）操作及维护时未严格执行无菌操作。

   （2）患者自身抵抗力低下。

   （3）患者遵医行为过低，表现为出院后抱有侥幸心理未按时来院维护，敷贴松动及打湿后未及时处理。

   （4）维护时未采用当时开启的碘伏及棉签。

2.  临床表现

置管后第二周出现穿刺点红、肿及弄点或脓性分泌物。

3.  预防

   （1）严格执行无菌操作；严密观察穿刺点情况。

   （2）加强换药。使用当时开启的碘伏及棉签。

4.  处理流程

出现局部皮肤感染→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（局部涂消炎药或药膏；必要时取局部分泌物做细菌培养；给予抗生素治疗）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

导管异位

原因

   （1）异常静脉解剖，既往有手术史或外伤史；

   （2）体位不当，测量误差；在头静脉穿刺。

2.  临床表现

阻力感，患者不适，导管可有弯曲打折，无法抽到回血。

3.  预防

   （1）摆好正确的穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角90°。

   （2）送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部以阻断颈内静脉，必要时助手协助按压患者颈内静脉。

   （3）送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。

   （4）若撤出导丝有困难，可将导管拔出至25cm处，重新送管。

   （5）置管后立即拍X线片，确认导管位置。

4.  处理流程

X光片提示导管异位→立即报告护士长→重新建立无菌区→拔导管至35cm处，按压好颈内静脉按照无菌要求重新送管→再拍X线片确认。

（七）导管移位或脱出

1.  原因

（1）固定不牢固。

（2）过度牵拉导管。

（3）更换敷料时，将导管带出体外。

（4）患者神志恍惚、烦躁不安时自行拔管，患者缺乏自我保护导管方面的知识。

2.  临床表现

导管在体外长度增加或完全脱出。

3.  预防

   （1）正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。

   （2）穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。

   （3）更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。

   （4）应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。

   （5）加强健康宣教，增强自我保护意识。烦躁不安的患者必要时使用约束带。

4.  处理流程

发生导管移位或脱出→立即报告护士长→评估导管移位程度，采取相应处理措施（根据导管移位多少和输注的药液性质决定是否继续留置，输注化疗药，导管尖端最好在上腔静脉；其他刺激性小的药物导管移位有的还能继续使用）→安抚患者及家属→记录导管移位长度或脱出时间→重新建立静脉通路。

（八）血栓形成

    1.  原因

    与置入导管的型号选择不当导致 导管外周形成血栓、反复的静脉穿刺损伤血管内膜形成血栓、患者的凝血功能及体质有关。

    2.  临床表现

远端肢体静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等。

3.  预防

   （1）根据血管粗细，选择合适规格的导管。

   （2）应保持导管末端在上腔静脉。

   （3）穿刺过程中应尽量减少对血管内膜的损伤。

   （4）对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。

   （5）应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。

   （6）若发现导管脱出至40cm处时，应将导管拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。

4.  处理流程

发生血栓形成→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施（抬高患肢并制动；使用抗凝、溶栓药物）→导管通畅有需要者继续使用→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（九）导管断裂

1.  原因

导管断裂主要与导管的质量、固定方法不正确，导管在使用和维护时的操作方法不正确有关。

2.  临床表现

导管部分断裂或完全断裂，有液体漏出或血流出。

3.  预防

不要用暴力冲管；应使用10ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上不可用缝合或胶带缠绕；避免使用锐器。

4.  处理流程

   （1）体外部分断裂→立即报告护士长→可修复导管或拔管。

   （2）体内部分断裂→立即报告医生、护士长→立即用止血带扎于手臂→如导管尖端已飘移至心室，患者制动→在X线透视下确定导管位置→介入手术取出导管。

 

 

 

 

 

 

 

二十七、中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程

 

   中心静脉导管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等大血管，使导管尖端到达中心静脉（上、下腔静脉）的方法。中心静脉穿刺留置管术目前已被广泛推广。尤其是在ICU、CCU等重症监护室应用更为广泛。执行该操作时，有发生某些并发症的风险，如导管堵塞、空气栓塞、导管相关性感染、导管移位或滑脱、气胸或血胸、导管断裂等。医护人员要注意预防，若不慎发生，应正确的处理。

导管堵塞

原因

导管没用适宜的封管液冲管可发生管腔内堵塞。

导管内血凝块、沉淀的不相容药物、肠外营养的脂类聚集。

临床表现

输液不畅，接注射器抽吸有明显负压，推注有阻力；部分可见外露导管上附有凝固血液。

预防

脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖必需分开输注。输注血制品或脂肪乳等黏滞性药物后，必须立即进行冲管，再继续使用其他药物。

采用正确的冲、封管技术。应给以充分、正确的导管冲洗。若导管冲洗不彻底，会形成堵塞。同时应选择正确的冲管液冲洗导管。

注意药物的配伍禁忌

尽量减少可能导致胸腔压力增加的活动：如咳嗽等。

可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。

处理流程

发现导管堵塞→立即报告医生、护士长→查找原因（检查是否存在导管打折等机械性堵管情况）→采取相应处理措施（可用注射器回抽，严禁将凝固的血块推进血管内；解除导管阻塞药物的选择应根据导管堵塞的物质所决定，血栓性临床常选用尿激酶溶栓；如不通畅拔除导管）→安抚患者及家属→观察病情及记录→科室讨论分析。

空气栓塞

原因

未严格无菌技术操作。

长期大量使用抗生素及免疫抑制剂，患者免疫力低下。

导管污染：在污染的环境中（如病房）置管，经导管输入血液制品、加药、抽血、行中心静脉监测，使用三通开关或更换添加输液装置等均可使导管或其接头受到污染而导致导管腔内感染。

置管者的操作熟练程度与感染率成反比，操作越不熟练，对局部组织的损伤越大，引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越高。

临床表现

局部表现：穿刺处红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热（稽留热或弛张热），脉速、呼吸急促、头痛、烦燥不安等。化验白细胞计数明显增高、核左移，血培养可呈阳性。

预防

严格执行无菌操作；进行导管相关的操作前，按六歩洗手法洗手。

更换穿刺部位敷料时应严格无菌操作，用碘伏消毒导管入口及周围皮肤，待干后用无菌敷料贴膜固定。

每24h更换一次输液器、三通接头，并以无菌纱布包裹并固定于皮肤上。

严密观察穿刺点情况，及时更换敷料。

 

处理流程

出现不明原因的发热或冲管后患者出现烦燥、寒战等现象，可能为导管内感染→报告医生、护士长→排除其他原因→遵医嘱采取相应措施（确定为导管相关性感染时应拔除导管；拔管前从导管、外周血管分别抽血做培养，留取管尖培养；遵医嘱给予抗生素治疗）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

导管移位或滑脱

原因

缝线松脱、敷料固定不牢固；过度牵拉导管或患者神志恍惚、烦燥不安时自行拔管，患者缺乏自我保护导管方面的知识。

临床表现

如导管脱出血管至皮下输液时会出现局部肿胀，输液不畅，导管体外部分长度增加或完全脱落。

预防

保持导管固定良好。

对有导管滑脱可能性的高危人群，如多种因素导致烦燥不安的患者；理解力缺乏、健忘、夜尿多的老年患者；失眠不断翻身的患者；要加强巡视和护理，防止发生导管滑脱。

更换敷料时，自远心端向近心端去除敷料，避免将导管带出体外；应以透明敷料固定导管，以便于观察；不常规使用纱布加胶带的形式固定导管。

处理流程

发生导管移位或脱出→立即报告医生、护士长→评估导管移位原因，采取相应处理措施→安抚患者及家属→记录脱出时间→重新建立静脉通路→科室讨论分析→按不良事件不报护理部。

血胸、气胸

原因

穿刺点过低，穿刺过深。

临床表现

气胸主要表现：伤侧部分萎缩在30%以下者，多无明显症状。超过30%可出现胸闷、气急、干咳：大量积气时可发生呼吸困难。伴有血胸时少量出血多症状，出血量超过500～1000ml表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状吧，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等。检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。X线见伤侧胸膜腔积气、积液阴影及液平面，纵隔向健侧移位。

预防

进行置管操作时要正确掌握解剖位置，准确选好穿刺点，掌握穿刺针进针方向，以防穿刺不当导致气胸、血胸的发生。

处理流程

患者出现气血胸症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（胸部X线检查，小量气胸者的积气自会吸收，无需处理；大量气、血胸者，取半卧位、吸氧；胸腔闭式引流；遵医嘱使用抗生素，预防肺部和胸腔感染；必要时输血）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

导管断裂

原因

暴力冲管，固定不正确，导管知识缺乏。

临床表现

多无自觉不适，有些患者在术后病人液体时觉得穿刺部位肿胀，疼痛、不断渗液；拔出导管时发现导管已经断裂，导管长度变短。如导管远端离断，则可随血液进入右心，甚至进入肺动脉，造成严重后果。

预防

不要用暴力冲管；应使用10ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上不可用线缝合或胶带缠绕，避免使用锐器。

处理流程

出现导管断裂→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（在X线透视下确定导管位置；如导管尖端已飘移至心室，患者制动；以介入手术取出导管）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二十八.动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程

 

   动脉血标本采集法是从动脉抽血留取标本的方法，是一种侵入性操作。目的是采集动脉血标本作血气分析。常用部位是股动脉，桡动脉。执行该操作时，有发生并发症的风险，如血肿，感染，筋膜间综合征及桡神经损伤，假性动脉瘤形成，穿刺困难等。要注意预防，若不慎发生，应正确处理。

  一.血肿

   1.原因

 ⑴短时间内在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血，对血管解剖不熟悉，盲目进针；抽血完毕后按压时间及压力不够；穿刺针头大，引起血肿；穿刺时用力过大，针头穿过血管壁造成血肿。

 ⑵动脉壁厚，易滑动。

 ⑶股动脉抽血后半小时内下床活动。

 ⑷老年患者血管弹性差，脆性大。

 ⑸凝血功能不好或使用抗凝剂的患者。

 ⑹股动脉穿刺点过高，反复穿刺并未正确按压，引起腹腔血肿。

   2.临床表现

     穿刺点周围皮肤苍白，毛孔增大，皮下肿大边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤青紫，肿块边界不清；患者局部疼痛，烧灼，活动受限。如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患者有休克的表现;皮肤湿冷，血压下降，脉搏细速等，患者自觉难以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鲜血。

   3.预防

     ⑴加强穿刺基本功训练，掌握穿刺技能。掌握进针角度和深度，避免在一个部位反复穿刺。

     ⑵若压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止血5﹣10分钟；或用小沙袋压迫止血15分钟，直到不出血为止；凝血机制障碍者及老年人应适当延长按压时间。

     ⑶严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。

4;处理流程

   穿刺时出现血肿→立即拔针→用静脉贴覆盖穿刺口，拇指按压，增加按压面积→安抚患者若血肿过大→报告医生，护士长→48小时内局部冷敷→48小时后50％硫酸镁湿热敷→严密观察病情并记录→做好床旁交接班科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

二;感染

 1原因

   ⑴未严格执行无菌技术操作。

   ⑵置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒。

   ⑶动脉穿刺点未完全结痂前，有污染的液体渗入针眼。

 2临床表现

   穿刺部位皮肤有红，肿，热，痛；严重者有脓肿形成；个别患者会出现高热；血液和导管培养有细菌生长。

 3预防

   ⑴穿刺时严格执行无菌原则，动脉导管邓如有污染立即更换。

   ⑵穿刺前认真选择导管，避免在皮肤有感染的地方穿刺。

   ⑶动脉插管的患者，患者稳定后应尽快拔出动脉导管，如怀疑有感染立即拔出并送检。

   ⑷拔出导管时，穿刺部位严格消毒，切实压迫止血后，用无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎。

  4处理流程

   出现局部皮肤感染→更换穿刺部位→遵医嘱采取相应措施→安抚患者→严密观察病情并记录→做好床旁交接→交班严禁继续在此处行动脉血标本采集→科室讨论分析。

三;筋膜间隔综合征及桡神经损伤

   筋膜间隔综合征是由于筋膜间隙内容物的增加，压力增高，致筋膜间内容物主要是肌肉与神经干发生进行性的缺血，坏死。

  1原因

主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血，致使间室内容物体积增加，筋膜间室组织升高，压迫神经所致。

  2临床表现

疼痛;早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性，难以忍受的剧痛。肿胀及压痛;解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤处边缘出现红斑，或皮下淤血及水泡。运动和感觉功能障碍;先出现肌肉无力，进一步发展则完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏，减退或消失；桡神经损伤出现垂腕，功能障碍，各指弯曲呈鹰爪状，拇指对掌功能丧失。

  3预防

⑴尽量避免反复穿刺位置较深的动脉。

⑵选择合适的穿刺针，管径太粗者易造成血管损伤出血。

⑶拔针后一定要确切加压直到确认无出血为止。

⑷严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。

  4处理流程

出现筋膜间隔综合征及桡神经损伤→立即报告医生→遵医嘱给予对症治疗→观察肢体血运情况，感觉，运动并记录→安抚患者→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 四;假性动脉瘤形成

   1原因

     ⑴桡动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤，出血，引起动脉部位断裂，伤道小曲折，血液不能流出，血肿为动脉管腔相通，致局部形成搏动性血肿。伤后约4﹣6周。血肿机化，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤。

   ⑵股动脉穿刺点过低，进入股静脉一起出血。

   ⑶拔针后按压时间不够。

   ⑷患者贫血，组织修复机能低下，凝血功能差。

   ⑸治疗时应用了抗凝剂，穿刺针孔不易闭合。

2;临床表现

  假性血管瘤易活动，血管表浅，管壁薄，突出皮肤表面。检查;局部有肿块并有‘‘膨胀性’’搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音。检查时指压肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。

3预防

  ⑴避免在同一部位重复穿刺。

  ⑵对出血部位的护理，穿刺后动脉有少量出血时，可采用无菌敷料按压出血部位，应用胶布加压固定，并随时观察是否继续出血及流血情况。

  ⑶患者弱有小的足背动脉瘤形成，应嘱其穿宽松，软质面的鞋，以防瘤体受摩擦引起破裂出血。

  ⑷做好宣教工作;行动脉穿刺后可采用温度为60﹣70℃的湿毛巾热敷，每天一次，时间20分钟，以防止假性动脉瘤的形成。热敷过程中注意避免烫伤。

4处理流程

   1原因

      ⑴出现假性动脉瘤→立即报告医生，护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

五;穿刺困难

  1原因

⑴多见于休克患者，大量失血或体液丧失，致血流量不足血管充盈差，从而导致穿刺困难。

⑵休克晚期发生DIC，血液进一步浓缩，血细胞聚集，血液黏滞度增高，处于高凝状态，使穿刺的难度增加。

2临床表现

  动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。

  3预防

⑴心理护理;堆患者做好解释工作，消除恐惧心理；护理人员要调整好心态，镇静，果断，审慎的心态进行操作。

⑵掌握动脉穿刺的解剖位置。

⑶良好的基本功和熟练的操作技术。

⑷对于脆性增加的血管，在穿刺操作时，动作轻柔，缓慢寻找血管，不能在同一部位反复穿刺。

⑸对血液高凝状态的患者来说，注意有效的抗凝，确认穿刺后迅速回抽，以免血液凝固堵塞针头，造成穿刺失败。

⑹对心律不齐，循环差，血压低的患者，宜选择股动脉穿刺以提高穿刺成功率。

 4处理流程

   发生穿刺失败→立即拔出针头→安抚患者及家属，取得理解和配合→重新选择部位穿刺→必要时另请护士穿刺。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程

 

备皮法是指剃除或剪去患者手术切口周围皮肤毛发，清除皮肤的污垢的方法。其目的是预防切口感染。执行该操作时，有发生并发症的风险，如皮肤损伤、切口感染、皮肤过敏反应等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）皮肤损伤

1．原因

（1）医护人员操作技术欠熟练或操作方法不正确，患者不合作，导致操作时刀片刮破皮肤。

（2）特殊的备皮部位，如脐孔部、会阴部，因皮肤皱折多，又较娇嫩，稍不注意易致皮肤损伤。

2．临床表现

备皮区域皮肤可见刮痕、出血或渗血；患者主诉备皮区疼痛。

3．预防

（1）备皮前仔细评估手术区皮肤是否完整，如有破损、发红等异常情况，应报告医生并记录。

（2）备皮前，在备皮区域皮肤上扑上爽身粉或用肥皂水湿润毛发。

（3）操作中注意动作轻柔，一手绷紧皮肤，另一手持剃刀（刀片与皮肤所成角度小于30度）顺毛发生长方向分区剃净。

（4）选用锐利的备皮刀片及电动剃须刀备皮，可减少刮伤。

（5）做好解释，取得患者、家属的理解与配合。

4．处理流程

患者皮肤损伤→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应措施（有刮痕者，局部涂擦0.5％碘伏；有渗血者，先用无菌敷料按压止血，再用水胶体敷料覆盖即可；如皮肤损伤面积较大，渗血较多。予以藻酸盐敷料覆盖伤口，外盖无菌纱布加压包扎；必要时延期手术）→安抚患患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（二）切口感染

1．原因

（1）剃毛造成皮肤损伤而引起感染。

（2）剃毛用品不洁可引起交叉感染。

2．临床表现

切口局部出现红、肿、热、痛现象，有渗液或脓，有时伴有体温升高，脉搏增快，白细胞增加等全身反应。

3．预防

（1）备皮前洗澡，用温肥皂水将手术区的皮肤洗干净。

（2）剃毛时间选在临手术前，备皮前用此肤消毒剂消毒后再备皮，可减少伤口感染机会。

（3）做好备皮用品的消毒，尽量使用一次性备皮刀，以防交叉感染。

（4）剪毛或用自动剃刀推掉手术野毛发可减少皮肤的损伤。

（5）术前严格检查患者的皮肤准备情况，充分做好准备方可手术。

4．处理流程

出现切口感染相应症状→报告医生→遵医嘱采取相应措施（局部换药；及时使用抗生素等）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→上报院感科。

（三）皮肤过敏反应

1．原因

备皮时应用化学脱毛剂，皮肤对某些化学物质产生变态反应。

2．临床表现

脱毛部位有灼伤感，出现皮疹、过敏性皮炎等表现。

3．预防

（1）使用化学脱毛剂需做皮肤过敏试验，即先在上臂小片皮肤上试用，如果有过敏现象，禁止用化学脱毛剂。

（2）避免将化学脱毛剂用于眼睛和生殖器附近皮肤。

4．处理流程

出现皮肤过敏反应→立即停止使用化学脱毛剂→报告医生→遵医嘱采取相应措施（局部使用或口服抗过敏药）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

 

 

         三十、 留置胃管法操作并发症的预防及处理流程

 

留置胃管法是将胃管经口或鼻腔插入胃内的方法，主要应用需要管饲、胃肠减压、洗胃等患者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如鼻、咽、食道黏膜损伤、声音嘶哑、插管困难、呃逆等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）鼻、咽、食道黏膜损伤

1．原因

（1）操作时动作粗暴。

（2）患者烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜。

（3）患者不配合、插管困难、反复插管导致鼻、咽及食道黏膜损伤。

（4）因长时间停留胃管压迫、刺激黏膜而引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎。

2．临床表现

患者感咽部不适、疼痛、吞咽障碍，难以忍受，有时可见鼻腔流出血性液。

3．预防

（1）操作前可向患者做好解释，取得患者的充分理解与配合。

（2）置管动作要轻巧、缓慢，应注意避开鼻中隔前下部的“易出血区”。

（3）对长期停留胃管者，宜选用质地软、管径小的聚氯酯或硅胶胃管，可减少胃管对黏膜的损伤。

（4）可选用导丝辅助置管法，必要时可嘱患者饮少量温开水以助胃管顺利插入。

（5）长期停留胃管者，每日用石蜡油滴鼻及做口腔护理二次，防止鼻黏膜干燥糜烂，保持口腔湿润、清洁。

（6）长期管饲者，应每周更换胃管一次，晚上拔出，次晨再从另一侧鼻孔插入，避免长时间压迫、刺激鼻黏膜。

4．处理流程

出现鼻、咽、食道黏膜损伤症状→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应措施（发生鼻腔黏膜损伤，可外用抗生素软膏如金霉素眼药膏；如伴有出血量较多时，可用冰盐水或去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血；如发生咽部黏膜损伤者，可选用相应的药物进行超声雾化吸入；发生食道黏膜损伤出血，可给予止血、制酸、保护黏膜药物）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（二）声音嘶哑

1．原因

（1）胃管质地较硬，在下插胃管过程中损伤喉返神经。

（2）置管过程中患者咳嗽、说话、不配合致使胃管移动引起对喉头局部摩擦。

（3）胃管的机械性刺激引起喉头水肿，压迫喉返神经造成声带麻痹。

2．临床表现

置管后或留胃管期间患者感觉咽喉疼痛、发音困难。轻则轻微的嘶哑，只能发较低的声音;重则失声甚至不能发出任何声音。

3．预防

（1）操作前做好解释，取得患者的充分理解与配合。

（2）根据年龄、性别、个体差异选择粗细适宜的胃管，采用聚氯酯或硅胶管可减轻局部刺激。

（3）病情允许应尽早拔除胃管。

4.处理流程

发现患者声嘶→嘱患者少说话，使其声带得以休息→加强口腔护理，保持口腔湿润→报告医生→遵医嘱采取相应措施（如给予地塞米松、庆大霉素超声雾化吸入；口服B族维生素；如病情允许应尽早拔除胃管）→安抚患者及家属。

（三）插管困难

插管不能顺利进行，连续3次插管不成功者，称为插管困难。

1.原因

(1)患者精神紧张，在插管中出现过度换气、头后仰等自卫动作，胃管进入咽喉部不能顺利进入食道，使插管失败。

(2)插管刺激咽部粘膜，产生剧烈的咳嗽、呕吐反射，迫使操作停止或胃管随着呕吐冲力冲出口腔，使插管失败。

(3)昏迷患者插管时不能配合吞咽，胃管不易进入食道上口。

(4)胃管质地缺乏韧性和弹性，导致插管中途盘旋。

(5)医护人员操作技术欠熟练，导致插管困难。

2.临床表现

插管不能顺利进行，可出现鼻黏膜和喉部黏膜的水肿、损伤甚至出血；反复插管引起剧烈的咳嗽，严重者可出现呼吸困难。

3.预防

(1)医护人员加强学习、培训，提高技术操作。

(2)插管前向患者解释操作的方法与配合要点，指导患者做有节奏的的吞咽动作，必要时可嘱患者饮少量温开水以助胃管顺利插入。

(3)选用材质好的硅胶胃管，切忌同一胃管反复使用。

(4)为昏迷患者插胃管时，要去枕头向后仰，以免胃管误入气管；当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过厌部，可防止胃管在咽部或食道上段盘旋（对颈椎骨折患者禁用此法）。

(5)对产生剧烈的呕吐或咳嗽反射的患者，操作者可嘱其张口呼吸，暂停插管让患者休息，或用双手拇指由重到轻按压患者双侧内关穴3~5分钟，症状缓解后再插入胃管；遵医嘱应用镇静剂或阿托品肌内注射，10分钟后再试行插管。

(6)在胃管内置导丝辅助插管。

4.处理流程

发生插管困难→立即停止插管→查找并消除影响因素→安抚患者及家属，做好解释，取得患者的理解与配合→更换胃管重新置管→必要时另请护士置管→观察病情，必要时做好记录。

（四）呃逆

1.原因

（1）留置胃管过程中隔神经受胃管刺激而产生反应。

（2）留置胃管后引流不畅，患者因腹胀刺激隔神经而产生反应。

2.临床表现

喉间呃呃连声，持续不断，声短而频频发作，令人不能自制。轻者数分钟或数小时，重者昼夜发作不停，严重影响患者的呼吸、休息及睡眠。

3.预防

（1）留置胃管期间每天需做口腔护理，注意不用冷水刺激，以免加重呃逆。

（2）定期检查、冲洗胃管，保持胃管引流通畅。

4.处理流程

患者出现呃逆→调整胃管位置→检查胃管引流是否通畅→安抚患者及家属，分散患者注

意力→报告医生→遵医嘱采取相应措施（如按压穴位、盐酸氯丙嗪25mg足三里穴位注射、胃复安10mg肌注等）→严密观察病情并记录。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程

 

胃肠减压术是将胃管插入胃内，利用负压吸引装置通过胃管吸出积聚在胃肠道内的气体及液体，达到减低胃肠道内的压力、缓解腹胀、防止胃肠道容物经破口漏入腹腔、利于胃肠道吻合口的愈合目的的方法。常用于肝、胆、胰、脾、胃肠道手术，肠梗阻、腹部损伤、肠穿孔等外科急腹症患者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如引流不畅、插管困难、上消化道出血、声音嘶哑、低钾血症、呼吸困难等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

(一)引流不畅

1.原因

(1)胃管在咽部、食管上段或胃内盘曲、打结致引流不畅。

(2)胃管在体外有折叠、受压。

(3)食物残渣、血凝块阻塞胃管。

(4)胃管向外滑出脱离胃腔。

(5)胃管的前端紧贴胃壁，持续负压吸引时可能发生吸钳现象。

(6)胃肠减压装置漏气，失去负压。

(7)胃管老化，管腔内有粘连。

2.临床表现

负压引流装置无引流物引出或引流物少，但患者腹胀无缓解或加剧；注射器回抽或冲洗胃管时有阻力。

3.预防

（1）操作前向患者解释操作的目的及配合方法（如吞咽的速度、呕吐时的处理方法等），以取得其理解和配合。操作时医护人员的插管速度尽量与患者的吞咽速度相吻合，以免胃管在患者的口腔内弯曲。

（2）医护人员熟练掌握操作技术，避免胃管插入过长，长度要适中(发际到剑突的长度再插进4~5cm)。

（3）昏迷患者可采用昏迷患者插胃管法。

（4）妥善固定胃管，对于昏迷、烦躁的患者进行适当的约束，防止胃管向外滑出或拔出而脱离胃腔。

（5）定时检查，防止胃管受压、扭曲。

（6）生理盐水40ml,q6h冲洗胃管。

（7）认真检查胃肠减压装置质量，发现漏气及时更换。选用材质好的胃管，如果置管时间长，每天定时转动胃管，防止胃管在胃内粘连。

4.处理流程

出现胃管引流不畅→立即查找并消除影响因素（排除胃肠减压管受压、扭曲、滑出等情况）→调整胃管位置（先将胃管送入少许，如仍无液体引出，再缓缓地将胃管退出，并边退边回抽胃液）→更换体位引流→报告医生→遵医嘱采取相应措施（如确定食物残渣或血凝块阻塞胃肠减压管，可向胃管内注入适量酶溶液如糜蛋白酶、含碳酸的溶液如碳酸氢钠注射液、可乐饮料，以稀释和溶解粘稠的胃液、食物残渣或血凝块；经过上述方法处理无效，遵医嘱拔出胃管重置）→安抚患者及家属→观察病情并做好记录。

(二)插管困难

插管不能顺利进行，连续3次插管不成功者，称为插管困难

1.原因

(1)患者精神紧张，在插管中出现过度换气、头后仰等自卫动作，胃管进入咽喉部不能顺利进入食道,使插管失败。

(2)急性肠梗阻患者，当胃管刺激咽部黏膜，导致呕吐反射加剧，胃管随着呕吐冲力冲出口腔，使插管失败。

(3)插管时胃管刺激咽部，产生剧烈的咳嗽反射，迫使操作停止。

(4)昏迷患者插管时不能配合吞咽，胃管不易进入食道上口。

(5)胃管质地缺乏韧性和弹性，导致插管中途盘旋。

(6)医护人员操作技术欠熟练，导致插管困难。

2.临床表现

插管困难可致鼻黏膜和喉部黏膜的水肿、损伤甚至出血；反复插管引起剧烈的咳嗽，严重者可出现呼吸困难。

3.预防

（1）医护人员加强学习、培训，提高技术操作。

(2)插管前向患者解释操作的方法与配合要点，指导患者做有节奏的的吞咽动作，必要时可嘱患者饮少量温开水以助胃管顺利插入。

(3)选用材质好的硅胶胃管，切忌同一胃管反复使用。

(4)为昏迷患者插胃管时，要去枕头向后仰，以免胃管误入气管；当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过厌部，可防止胃管在咽部或食道上段盘旋（对颈椎骨折患者禁用此法）。

(5)对产生剧烈的呕吐和咳嗽反射的患者，操作者可嘱其张口呼吸，暂停插管让患者休息，或用双手拇指由重到轻按压患者双侧内关穴3~5分钟，症状缓解后在插入胃管；遵医嘱应用镇静剂或阿托品肌内注射，10分钟后再试行插管。

(6)在胃管内置导丝辅助插管。

4.处理流程

发生插管困难→立即停止插管→查找并消除影响因素(对呕吐剧烈者，可嘱其张口呼吸，

暂停插管让患者休息，或选用适当的镇静剂后再试行插管；对咽反射减弱或消失者，可在胃管内置导丝辅助插管)→安抚患者及家属，做好解释，取得患者的理解与配合→更换胃管重新置管→必要时另请护士置管→观察病情，必要时做好记录。

(三)上消化道出血

1.原因

(1)插管动作粗暴或患者剧烈恶心、呕吐时强行插管，损伤食道、胃黏膜。

(2)胃管附着在胃黏膜上，负压吸引致使胃黏膜缺血、坏死形成溃疡所致。

(3)强力冲洗和抽吸胃管，损伤黏膜出血。

2.临床表现

引流液由墨绿色变成咖啡色、暗红色甚至鲜红色；伴或不伴有呕血；出血量较大时，患者排柏油样便，严重者出现晕厥、大汗淋漓、口渴等失血过多的表现。

3.预防

(1)插管动作要熟练、轻巧，切勿强行插管，防止机械性损伤。

(2)保持负压适当，切勿强行插管、强力冲洗和盲目抽吸胃管，防止胃黏膜损伤出血。

(3)定时转动胃管，防止胃管吸附胃壁。

4.处理流程

出现异常血性引流液→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（给予补充血容量；使用制酸、止血药治疗如给予冰盐水+去甲肾上腺素，冲洗胃腔以促进止血；如措施无效，可考虑选择胃镜下行介入治疗；上诉措施均无效，出血不止者可考虑选择型血管造影，采用明胶海绵栓塞出血血管；内科治疗无效者行外科手术治疗）→安抚患者及家属→观察病情并做好记录→做好床旁交接班。

（四）声音嘶哑

1.原因

(1)胃管质地较硬、插管动作粗暴或强行插管等损伤喉返神经。

(2)由于胃管过粗、留置时间过长或反复插管使声带损伤、充血、水肿及闭合不全。

(3)由于胃管对局部的摩擦或刺激导致喉头组织水肿、声带麻痹。

2.临床表现

置管后或留胃管期间患者感觉咽喉疼痛、发音困难。轻则轻微的嘶哑，只能发较低的声音；重则失声甚至不能发出任何声音。

3.预防

(1)选择粗细合适、质地较柔软、表面光滑的胃管以减轻局部的刺激。勿强行插管，不宜来回抽插胃管及反复插管。

(2)胃肠减压过程中，嘱患者少说话或禁声，使声带得到充分的休息。遇剧烈咳嗽、呕吐时，先用手固定胃管，以防胃管上下移动，以减轻局部刺激及机械性损伤。

(3)病情允许情况下，尽早拔除胃管。

4.处理流程

发现患者声嘶→嘱患者少说话，避免刺激性的食物（如辣椒、烟酒等），不宜迎风发声，避免受凉→加强口腔护理，保持口腔湿润→报告医生→遵医嘱采取相应措施（如给予地塞米松、庆大霉素超声雾化吸入；口服B族维生素等）→病情允许应尽早拔除胃管→安抚患者及家属。

(五)低钾血症

1.原因

胃肠减压引起大量胃液引出致钾丢失，而患者禁食、钾盐补给不足，导致低钾血症。

2.临床表现

低血钾患者可出现恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失、神志淡漠和低钾血症心电图改变，如T波低平或倒置，S-T段降低，Q-T时间延长，U波出现等。血清电解质检查血钾在3.5mmol/L以下。

3.预防

(1)病情允许情况下，尽早拔除胃管以减少从胃液中丢失钾。

(2)密切观察病情，遵医嘱补液，防止发生水电解质酸碱平衡失调。

(3)持续胃肠减压患者，经常检测血钾的浓度，发现不足及时静脉补充氯化钾。

4.处理流程

出现低钾血症症状→报告医生→遵医嘱采取相应措施（静脉补充10%氯化钾注射液，静脉滴注药液含钾浓度一般不超过0.3%，滴入速度每分钟不超过60滴，禁止直接静脉注射）→加强患者安全管理→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

(六)呼吸困难

1.原因

(1)胃肠减压管过粗，堵塞了一侧鼻腔，同时患者另一侧鼻腔在接受鼻导管氧疗。

(2)插管过程中由于患者不配合，导致胃管误入气道。

(3)昏迷患者，因吞咽反射消失或减弱，对咽部刺激不敏感，胃管误入气管。

(4)胃管脱出盘旋在口咽部。

(5)反复插管或长时间胃肠减压留置胃管而引起喉头水肿或肺部感染。

2．临床表现

患者感呼吸费力，呼吸的节律、频率变快及幅度加深，严重者出现呼吸变浅、紫绀、血氧饱和度下降等。

3．预防

(1)操作前向患者作好解释，讲解插管的目的、配合方法及注意事项，以取得其理解和配合。

(2)插管过程中，严密观察病情变化，如患者出现呛咳、呼吸困难等症状，立即停止插管，检查胃管有无盘旋在口腔内或误入气管，一旦证实立即拔出胃管，让患者休息片刻再重新插管。

(3)胃肠减压期间需要鼻导管氧疗时不要选用鼻塞型输氧管，以免加重鼻腔阻塞，引起呼吸困难。

(4)对于昏迷患者可按昏迷者胃管插入法进行插管，如插管困难，可在胃管内置导丝有助于顺利插管。

(5)插管后用三种方法（a.抽取胃液法；b.听气过水音法；c.观察有无气泡法）确定胃管是否在胃腔内。

(6)反复多次插管或长时间胃肠减压留置胃管的患者可给予糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入以消除喉头水肿。

(7)病情允许情况下，尽早拔除胃管。

4．处理流程

出现呼吸困难→立即查找并消除影响因素→保持呼吸道通畅→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（可给予糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入以消除喉头水肿；给予氧疗）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程

 

腹腔引流管是手术医生在术中放置于手术患者腹腔的管道，其目的是引流积聚在腹腔内的渗液、血液或脓液，从而避免发生感染；观察术后是否有出血和吻合口瘘；为腹腔感染性疾病及肿瘤患者术后化疗提供治疗途径等。执行该操作时，有发生并发症的风险，如引流不畅、引流管脱出、出血、感染、肠梗阻等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

引流不畅

原因

引流管有扭曲、折叠、受压。

引流管腔被凝血块或脓块堵塞。

患者体位不当、引流袋固定位置高于引流管腹壁出口。

引流管有部分滑脱致使引流管前端脱离了腹腔。

临床表现

腹腔引流管装置内无液体引出，抽吸、挤压引流管有阻力；患者可出现腹胀、腹痛，有时伴有发热；B超检查腹腔内有积液、积血。

预防

妥善固定引流管和引流袋，防止引流管受压、扭曲、向外滑出脱离腹腔等造成引流不畅。

定时挤捏引流管，防止血凝块堵塞官腔，保持引流通畅。

引流期间，患者取半坐卧位和经常改变体位，有利于引流。

引流袋固定位置不能高于引流管腹壁出口。

加强宣教，告知患者及家属引流管护理注意事项，翻身活动时注意防止引流管扭曲、折叠、受压及拉扯脱管等。

处理流程

发现引流管引流不畅→立即查看引流装置，排除引流管受压、折叠、扭曲等情况→报告医生→协助医生采取相应措施（冲洗、抽吸引流管；拔管；换管重置等）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录。

引流管脱出

原因

引流管固定不稳妥。

因翻身、活动时不慎拉扯脱管。

烦躁不安、不配合的患者，易发生意外拔管。

临床表现

腹腔引流管部分或全部脱离腹腔，出现腹腔管引流不畅的表现。

预防

妥善固定引流管，并留有足够长度，以防患者翻身、活动时引流管拉扯脱出腹腔。

严格交接班，做好患者的活动指导，避免拉脱引流管。

对于烦躁不安、不配合的患者，必要时给予镇静或上约束带，防止发生意外拔管。

处理流程

患者发生管道脱落→用无菌敷料盖住引流管皮肤出口处→立即报告医生、护士长→由医生确认处理方法，协助医生进行处理→及时做好相应的治疗和护理工作→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

出血

原因

患者凝血机制障碍。

术后切口小血管结扎不严密或结扎线脱落。

患者翻身或下床活动时，体位的突然改变牵拉引流管刺伤腹腔脏器组织。

患者剧烈咳嗽时腹内压突然增加，牵拉引流管刺伤组织出血。

临床表现

腹腔引流管突然引出大量血性引流液。腹部敷料有大量鲜红色渗液。

预防

患者术后避免剧烈活动，翻身或下床活动时避免牵拉引流管。

给予腹带保护，咳嗽时双手保护伤口，防止腹内压突然增加，牵拉引流管刺伤组织出血。

遵医嘱应用止血药如维生素K1、氨甲环酸、血凝酶等预防出血。

贫血者给予输血改善，定期监测血常规。

处理流程

发现大量血性引流液→立即查看、分析病情→遵医嘱采取相应措施（给予补充血容量，使用止血药等）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录（观察患者生命体征、引流液的颜色、性状、量）→做好床旁交接班。

感染

原因

未定期更换引流袋。

引流液返流。

引流液不能及时排出。

引流管留置时间过久。

腹腔手术术后有瘘的发生。

临床表现

腹腔引流液颜色由清亮淡红或黄色变为黄褐色或灰白色黏稠脓性液体，体温超过38.5℃，考虑为腹腔感染。

预防

妥善固定引流装置，保持引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞造成引流不畅或引流液不能及时排出。

注意观察引流液的颜色、量、性状、有无残渣等，准确记录24小时引流量。

注意观察引流管周围皮肤有无红肿、渗出。

定时更换引流袋（负压器），及时倾倒，注意无菌操作。

做好患者及家属的健康教育，保持引流袋位置低于耻骨联合，防止引流液返流。最好选用抗返流引流袋。

必要时遵医嘱合理使用抗生素。

处理流程

发现引出混浊脓性液体→立即报告医生→遵医嘱采取相应措施（使用抗生素；必要时留取血培养做药物敏感实验）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

肠梗阻

原因

引流管质地较硬、粘连压迫肠管。

引流管放置位置不当。

临床表现

术后出血腹胀、腹痛、肛门排气或排便停止。

预防

检查患者全身情况及引流管无明显渗出液，可提早拔除引流管。

无其他原因引起的腹痛、腹胀者，首先考虑是否引流不当引起肠梗阻。

处理流程

患者出现肠梗阻症状→立即报告医生→协助医生做出相应处理（可松动引流管，向外拔出1~2㎝，改变引流管放置位置；症状若无缓解，如果病情允许，可考虑拔除引流管）→安抚患者及家属→严密观察病情（观察患者腹痛、腹胀是否减轻）并记录→做好床旁交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程

 

胸腔闭式引流是指在胸腔内插入引流管，管的下方接上胸膜腔引流的密闭装置，以达到引流胸腔内积气、积血和积液，重建胸腔负压，促进肺扩张的目的的方法。胸腔闭式引流常用于治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸及开胸术后等患者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如引流不畅、胸腔感染、皮下气肿、气胸、引流管脱出、纵膈摆动等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。
（一）引流不畅

原因

引流管扭曲、折叠、受压。

引流管管腔被凝血块或脓块堵塞。

临床表现

胸腔引流管内无液体引出，水封瓶内玻璃管水柱随呼吸无上下波动，患者表现为气促、胸闷、气管内健侧偏移等肺受压症状。

预防

定时挤捏引流管，或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，保持引流通畅。

患者取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。

翻身活动时注意防止引流管扭曲、折叠、受压。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，以促进胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。

处理流程

出血引流管引流不畅→查看并排除胸腔引流管受压、折叠、扭曲等情况→立即报告医生→由医生确认处理方法，协助医生进行处理→安抚患者及家属→密切观察病情并记录。

胸腔感染

原因

瓶内液体逆流入胸膜腔。

操作者未遵守无菌操作原则。

引流管堵塞，胸腔积液引流不畅。

引流时间长、胸壁引流口处敷料渗湿后未及时更换，引起伤口逆行感染。

临床表现

   患者大多出现发热、胸闷，严重者出现气促、呼吸困难、发绀、或伴胸痛、咳嗽、咳痰，听诊患侧呼吸音减弱或消失。胸水检测常规白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主，胸水培养存在致病菌。

预防

保持引流装置无菌，定时更换引流装置，操作时遵守无菌技术操作规程。

保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，如有脱落或污染时应及时更换。

引流瓶位置应低于胸壁引流管出口平面60㎝，防止瓶内液体逆流入胸膜腔造成感染。

搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，先钳闭引流管至搬动到位后再松开，以防引流液倒流入胸膜腔。

定时挤压引流管，避免引流管堵塞、反折、扭曲，确保胸腔内积液及时引出。鼓励患者尽早下床活动，平时多做深呼吸、有效咳嗽，必要时每2小时一次翻身拍背，促进肺复张。

引流管一旦脱落，决不能将原引流管再插入，以免感染。

处理流程

出现胸腔感染相应症状→立即报告医生→遵医嘱采取相应措施（使用抗生素，必要时留取血培养做药物敏感试验）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→上报医院感染科。

皮下气肿

原因

引流管出口切口大于引流管直径。

引流管不通畅或部分滑出胸腔。

剧烈咳嗽致胸内压急剧增高。

临床表现

胸部和颈部皮下可触及捻发音，有时伴疼痛肿胀感，严重者有呼吸困难症状。

预防

引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。

妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、活动时将引流管拉出胸腔。

引流管一旦滑出，应嘱患者屏气，迅速用手捏闭引流口周围皮肤，用凡士林纱布及厚纱布封闭伤口，并立即报告医生做进一步处理

处理流程

患者出现局限性皮下气肿，不需特殊处理可自行吸收→安抚患者及家属。

出现疼痛肿胀→立即报告医生→遵医嘱采取相应措施（使用止痛药，或粗针头穿刺以排出气体减轻症状）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

患者出现疼痛、呼吸困难等广泛性皮下气肿表现→立即报告医生→协助医生对症治疗处理（行皮下切开引流，或粗针头穿刺以排出气体减轻症状；给予氧气吸入）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

气胸

原因

各种引发胸腔引流装置不密闭的原因均可引起气胸。

胸腔引流管脱落。

拔管后胸壁引流管口处没有正确封闭。

临床表现

患者出现胸闷、气促、胸痛和呼吸困难等症状。

预防

经常检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。

用凡士林油纱布严密包盖胸腔引流管出口周围；观察引流管口皮肤缝合处有无松动，如有异常及时报告医生处理。

水封瓶长玻璃管应没入水中3~4㎝，并保持直立位。

搬动患者或更换水封瓶时，用双钳夹闭引流管，防止空气进入造成气胸。

若引流管连接处脱落或引流瓶翻倒、损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整套装置。

拔管后立即用凡士林纱布和厚棉垫包盖封闭胸壁伤口并包扎固定。

若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。

处理流程

出现气胸症状→立即报告医生、护士长→及时查明原因，采取相应措施（若为体外连接断开或引流瓶翻倒、损坏，立即反折或钳夹引流管，消毒后更换、连接引流装置；若为引流管脱出胸壁皮肤或拔管后胸壁引流管口处没有正确封闭，立即用切口敷料封堵胸壁引流管口处）→协助医生对症治疗处理→给予氧气吸入→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

引流管脱出

原因

引流管固定不稳妥。

因翻身、活动时不慎拉扯脱管。

临床表现

胸腔引流管部分或全部脱离胸腔，引流液自放置引流管部位流出；患者出现胸闷、气促、胸痛和呼吸困难等气胸的表现。

预防

妥善固定引流管，每班检查固定情况，并留有足够长度，以防患者翻身、活动时引流管拉扯脱出胸腔。

严格交接班，做好活动指导，避免管道拉脱。

处理流程

发生引流管脱出→立即嘱患者屏气→迅速用手捏闭或用凡士林纱布、切口敷料按压封闭切口（如按压后患者迅速出现呼吸困难、气管移位、皮下气肿等症状，应揭开纱布，使气体溢出）→立即叫他人报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（协助医生重新置管）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

纵膈摆动

原因

大量胸腔积液、积气时，一次放气放液过多、过快。

患者剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔。

引流管脱落形成开放性气胸。

临床表现

患者出现严重的循环功能障碍和缺氧症状：心率、脉搏快，烦躁、意识障碍、大汗淋漓、呼吸困难、发绀、休克。

预防

大量积液、积气引流时应控制引流速度，一般放500ml后夹管5~10min，根据患者的情况再放500ml再夹管，避免一次放气放液过多、过快。

剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度，必要时应用镇静镇咳药。

妥善固定引流管，防止翻身、活动时牵拉脱管。

处理流程

患者出现纵膈摆动（严重的循环功能障碍和缺氧症状）→立即报告医生→及时查明并去除病因→做好抢救准备，给予吸氧，建立静脉通道→严密观察生命体征（尤其注意呼吸、心率及氧饱和度）→安抚患者及家属→做好床旁交接班→若为非计划脱管引起→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程

 

肠造口术是指因治疗需要，在患者腹壁上人为开口，把一端肠管拉出腹腔，开口缝合于腹壁，用于排泄粪便或尿液的方法。肠造口术根据目的分为排泄粪便的肠造口术（即人工肛门）和排泄尿液的肠造口术（即尿道造口）。肠造口术及造口护理的目的在于改善并提升患者生活质量。执行该操作时，有发生并发症的风险，如粪水性皮炎、造口水肿、造口出血、造口狭窄、造口回缩、造口皮肤黏膜分离、造口脱垂、造口缺血坏死机造口旁疝等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

粪水性（刺激性）皮炎

原因

因造口袋安装技巧不当、造口底板修剪过大、造口周边皮肤凹凸不平等引起排泄物长期反复持续刺激皮肤。

临床表现

造口周围皮肤出现不规则的片状湿疹、糜烂，有时伴有红、肿、痛、痒。

预防表现

术前提供理想的造口定位，减少因造口位置选择不佳给造口护理带来的困扰。造口位置原则上应该让患者自己能看见、腹部平坦部位、腹直肌以内，应避开瘫痕、皱褶、肚脐、腰部、髂骨、耻骨、手术切口、有慢性皮肤病变等部位。

选择合适的造口用品，对腹部凹陷不平之处，可用防漏膏或防油条进行填补。

掌握正确安装技术。造口袋底板大小修剪合适（底板内圈裁剪直径以大出造口2～3mm为宜）。更换造口袋时注意彻底清洁造口周围的皮肤，待皮肤干后再贴造口袋。安装造口袋后用手轻轻按压底板，使造口底板与皮肤黏贴的更牢；更换造口袋后嘱患者休息10～15min后再活动。

造口袋内的排泄物1/3～1/2满时要及时排放;指导患者定期更换造口底盘（回肠造口3～5天更换，结肠造口5～7天更换；如造口底盘渗漏，应及时更换）。

处理流程

造口周围皮肤出现湿疹、糜烂等皮炎→立即检查并去除刺激源→选择生理盐水或温水进行清洗，擦干后使用护肤粉（或亲水性敷料）保护造口周围的皮肤→正确安装造口袋→安抚患者及家属，做好健康教育→密切观察病情并记录→做好床旁交接班→必要时报告医生，请皮肤科医生会诊。

造口水肿

原因

造口术后早期。

患者血红蛋白低下。

造口受到外力压迫，血回流障碍。

临床表现

造口出现隆起、肿胀和透亮，造口黏膜颜色变苍白。

预防

加强营养，对血红蛋白低下的患者及时补充血清蛋白，纠正低蛋白血症。

造口底板内圈裁剪要合适，不可过小，防止造口血运回流障碍。

使用腹带松紧适宜，穿宽松衣服，避免造口受压。

处理流程

出现造口水肿→采取相应措施（早期轻度水肿；去除造口周围的油砂，嘱患者注意卧床休息，加强营养，手术后1周左右自然恢复；严重水肿：报告医生，遵医嘱采取相应措施，如用10％的氯化钠溶液湿敷，每日3次；必要时输白蛋白，纠正低蛋白血症）→选择大底盘透明一件式造口袋（底盘裁剪开口大4～5mm，水肿消退后底盘开口大2～3mm）→严密观察病情并记录（观察造口黏膜的颜色，及时发现缺血坏死）→做好床旁交接班。

（三）造口出血

1.   原因

（1）肠造口黏膜及黏膜与皮肤连接处的毛细血管受造口器材摩擦、刺激出血。

（2）清洁肠造口操作不当，引起黏膜受损出血。

（3）因肠系膜小静脉结扎线脱落引起出血。

（4）因某些引起凝血功能障碍的疾病所致。

2.   临床表现

肠造口黏膜及皮肤连接处有血液流出。

3.   预防

（1）造口护理动作轻柔，避免刺激、摩擦造口黏膜。

（2）正确修剪处理造口袋内口边缘，防止造口器材摩擦、刺激黏膜出血。

（3）造口袋内放入适量的空气和油剂（如石蜡油、植物油、麻油等），以免造口袋上薄膜来回摩擦造口引起黏膜出血。

（4）及时治疗出血性疾病。

4.   处理流程

发现造口出血→立即去除造口袋，用生理盐水棉球或纱布压迫止血→查找原因，做好相应处理（因黏膜摩擦出血时，用护肤粉喷洒压迫出血点止血；出血量多时，立即报告医生，遵医嘱对症处理，可用0.1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或遇难白药粉外敷后纱布压迫止血；肠系膜小静脉结扎线脱落时，由医生结扎止血；治疗出血性疾病）→安抚患者，做好健康教育→严密观察病情（观察出血的量及颜色）并记录→做好床旁交接班。

(四)  造口狭窄

原因

手术时造口腹壁皮肤开口过小。

继发与造口出血、坏死、回缩及造口黏膜皮肤分离等造口周边愈合不良。

临床表现

主要表现为粪便排出不畅、形状变细，患者感腹胀。外观造口皮肤开口缩小，看不见黏膜，或外观正常，但指诊时手指难以进入，肠管周围紧缩。

预防

提高造口手术技术，腹壁皮肤开口大小要适宜。

定期扩张造口。可在术后一周开始，用示指戴指套，涂润滑剂后缓慢插入造口，至第二指关节处，在造口内停留5～10min，每天1次。

处理流程

出现造口狭窄（粪便排出不畅）→立即报告医生，遵医嘱采取相应措施（可用灌肠法、粪便软化剂、泻剂等；小指探查能通过者，可采用手指扩张法；当小指无法通过时，可考虑手术治疗）→安抚患者及家属，做好健康教育（合理饮食，适量运动，保持大便通畅）→严密观察病情并做好记录→做好床旁交接班。

造口回缩

1.   原因

术后造口黏膜坏死与皮肤分离。

造口肠管缝合线过早脱落。

造口术时拉出腹壁外的肠管过短。

患者体重增加过快。

造口位置不当。

术后伤口疤痕形成。

2.   临床表现

造口凹陷低于皮肤表面

3.   预防

术后要避免体重增长过快而引起造口周围脂肪组织过多引起造口内陷。

手术时避免外翻肠管长度过短。

不宜过早拆除造口黏膜缝合口处的缝线，拆线时间应根据患者具体情况而定，一般为10天左右，袢式造口支架不宜过早拔除，一般10～14天拔除。

采取预防造口狭窄发生的所有措施。

4.   处理流程

出现造口回缩→立即报告医生→采取相应措施（造口回缩轻者，可选用凸面底板加腰带固定；过度肥胖者要减轻体重；造口回缩严重者最好手术矫正）→加强造口周边皮肤保护（可用皮肤保护膜、护肤粉、防漏膏）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

造口皮肤黏膜分离

1.   原因

血循环不良，开口端肠壁黏膜部分坏死，黏膜缝线脱落。

患者造口周围感染、营养不良、糖尿病或长期使用类固醇药物导致肠造口黏膜缝线处愈合不良。

复压过高

2.  临床表现

造口处的肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处出现分离，形成一开放性伤口

3.   预防

（1）  避免引起腹内压增高的因素,如咳嗽、提重物等。

（2）  注意观察造口黏膜的血运情况，如有缺血性坏死要及时处理。

加强营养，糖尿病者检测血糖的变化，注意控制好血糖。

（4）  避免服用类固醇药物。

4.   处理流程

出现造口皮肤黏膜分离→立即报告医生→遵医嘱采取相应措施（用棉签轻探分离的深度，根据分离的深度来选择伤口敷料填塞：轻浅层分离者，用生理盐水清洗伤口，擦干创面后用护肤粉，周围涂防漏膏后贴造口袋；较深层分离者，用生理盐水清洗伤口，擦干创面后用藻酸盐敷料充填伤口，再用水胶做敷料覆盖伤口，周围涂防漏膏，正确黏贴造口袋）→加强造口周边皮肤保护（可用皮肤保护膜、护肤粉、防漏膏）→安抚患者家属→严密观察病情并做好记录→做好康复指导（分离处愈合后要指导扩肛，预防造口狭窄）→做红啊床旁交接班。

造口脱垂

原因

造口皮肤开口过大。

腹内压增加。

造口位置选择不当，患者造口处腹壁肌肉薄弱。

患者消瘦，腹壁肌肉薄弱。

临床表现

肠管由造口内向外脱出。

预防

正确定位，提高造口技术。

做好宣教，禁止提举重物，保持正常排便，避免引起腹内压力增高的因素。

加强营养，避免因消瘦使腹壁肌肉薄弱。

处理流程

出显造口脱垂→立即报告医生→遵医嘱采取相应措施（选择一件式大底盘的造口袋；底板内圈剪合适，其大小以突出肠管最大的内径为准，防止肠管血运不良；回纳肠管）→做好健康教育（教会患者自行回纳脱垂的肠管；嘱患者戴手套，平卧放松，用生理盐水纱布盖在脱垂的肠管黏膜部位，顺势缓慢将脱垂的肠管推回腹腔内）→在脱垂的肠管回纳后用腹带固定（注意造口勿受压），控制脱垂→安抚患者及家属→严密观察患者病情（注意观察，防止发生嵌顿）并做好记录→必要时手术→做好床头交接班。

造口缺血坏死

    1.   原因

（1）  手术提出肛管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足。

 （2）  造口水肿造成黏膜组织细胞缺氧、坏死。

 （3）  造口腹壁开口太小或缝合过紧，影响肠血供导致造口肠攀血运不佳。

 （4）  造口地盘硬，压迫造口造成血液供应不良。

（5）  患者伴有严重的动脉硬化。

2.   临床表现

造口黏膜颜色出现紫色或黑色

3.   预防

（1）  提高造口技术。

（2）  密切观察造口黏膜及其周围皮肤的血运情况。

（3）  造口袋底板内圈大小修剪不可过小。

（4）  预防和及时处理造口水肿。

（5）  避免造口受压。

4.   处理流程

发现造口缺血坏死（造口黏膜颜色出现紫色或黑色）→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（及时去除造口受压物，将围绕造口的有的油砂布拆除；正确选择造口器具，避免使用二件式造口袋；用TDP灯照射，使用活血药等）→严密观察病情并记录（检查肠管血运情况及坏死的深度和广度；检查时在肠造口内插入一透明小玻璃试管，以小手电筒斜侧照射透明小玻璃试管，观察有无透光，肠造口黏膜是否呈红色；指压造口黏膜，放开有无恢复红色）→安抚患者及家属→做好床头交接班→严重者需外科手术治疗。

（九） 造口旁疝

   1.   原因

   （1）  造口处腹壁薄弱。

   （2）  体重肥胖。

（3）  腹部持续压力大。

2.  临床表现

轻者引起造口基底部或周围组织鼓起，患者会有局部坠胀不适感；重者会引起嵌顿性腹壁疝或肠梗阻。

3.  预防

（1）  术前正确定位，尽量选择在腹直肌上。

（2）  使用腹带加强支持；3个月内避免提重物；保持正常排便，预防复压增加。

（3）  控制体重，避免体重增长过快而引起造口旁病。

4.  处理流程

出现造口旁疝→嘱患者平卧→使用腹带加压支持（腹部鼓起的包块消失后使用）→做好健康教育（宜选择地盘柔软的一件式造口袋，避免选用两件式尤其是凸面地盘造口袋；如采用结肠造口灌洗者要停止灌洗；禁止提重物；保持正常排便，减轻腹压，如慢性便秘及时用药治疗、咳嗽时用手压住造口部位等；肥胖者减肥；出现腹痛、腹胀等症状立即就诊）→严重者需外科手术治疗。

 

 

三十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程

 

   胰岛素注射是应用胰岛素注射装置（包含胰岛素笔、胰岛素专用注射器及胰岛素泵等）皮肤注射胰岛素的一种操作方法。作为糖尿病患者常用的降血糖方法之一，执行该操作时，有发生并发症的风险，如低血糖反应、注射部位疼痛、皮下脂肪增生或萎缩、针头折断等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

   （一）低血糖反应

   1.   发生原因注射胰岛素

（1）  注射胰岛素后未及时进餐。

（2）  运动量过大。

（3）  胰岛素注射到肌肉层。

（4）  胰岛素用量过大。

2.   临床表现

轻度：能够自我治疗，感觉饥饿、乏力、出汗、颤抖、心悸、心慌。

中度：可能需要外界帮助，头痛、注意力下降、情绪变化。

重度：不能够自我治疗，意识障碍或昏迷。

3.   预防

（1）   告知正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者有低血糖的可能性。

（2）   指导糖尿病患者及家属充分了解使用胰岛素治疗的方案，使患者自觉或在家属督促下正确、及时、准确进行胰岛素注射，避免注射到肌肉层。

（3）   注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、洗热水澡等，并按时进餐。

士长→刺激人中、虎口等穴位→遵医嘱采取相应措施（予以吸氧）→安抚患者及家属，缓解紧张情绪→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

 

 

 

 

 

三十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程

 

   微量注射泵（简称微量泵）是一种新型泵力仪器，将少量药液精确、微量、均匀、持续泵如体内，操作便捷、定时、定量，根据病情需要可随时聊着药物浓度、速度，使药物在体内能保持有效血药浓度，运用微量泵抢救危重患者，能减轻护士工作量，提高工作效率。执行该操作时，有发生并发症的风险，如微量泵报警、血液回流、注射部位疼痛或静脉炎等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

微量泵报警

     1．原因

机器运转报警，如阻塞、残液报警等。

电源报警，如电力不足、使用电池等。

机器故障。

2．临床表现

微量泵出现报警音，显示报警项目

3．预防

（1）熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用药剂量计速度换算。

（2）规范操作程序，连续微量泵前常规推注少量生理盐水，保证管路通常。

（3）使用过程中加强巡视，严格床边交班。

（4）确保电源连接紧密，注射器正确卡入微量泵卡槽内，查看延长管有无打折、脱落。

（5）保证机器正常运转。

（6）保证电源没有故障。

（7）保证管路通畅，延长管无打折、脱落、无气泡。

（8）确保穿刺针处无回血凝固。

4．处理流程

出现微量泵报警→查看报警原因（低电压、阻塞、残量报警等）→根据原因处理报警→按看是键运行→再次确认泵管输注通畅→向患者及家属交代注意事项。

血液回流

发生原因

更换液体后未冲管或封管不当。

患者穿刺处活动过多，肢体用力。

输注流量过慢。

临床表现

输液管内有回血，微量泵报警管道堵塞。

预防

加强巡视，发现回血及时处理。

留置针或深静脉置管，微量泵使用完毕后，使用肝素液正压封管。

将微量泵置于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右，防止血液回流。

可用生理盐水将回血回输。如回血已发生堵塞，切勿用力推注，以免血栓进入静脉，可去掉肝素帽，消毒后接注射器乳头直接抽吸出血栓，如无效，则拔管重新穿刺。

处理流程

出现血液回流→用于生理盐水将回血回输→确认静脉置管通畅后将延长管接上→将微量泵置于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右位置→按开始键运行→再次确认泵注通畅、无血液回流现象→向患者及属交代注意事项。

出现血液回流发生堵塞→切勿用力推注→去掉肝素帽，消毒后接注射器乳头直接抽吸出血栓→如无效，则拔管重新穿刺→静脉管道穿刺成功后，确认静脉置管通畅后将延长管接上→将微量泵置于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右位置→按开始键运行→再次确认泵通畅、无血液回流现象→向家属交代注意事项。

注射部位疼痛或静脉炎

发生原因

输注高渗或刺激性药物。

输注时间过长。

不同药物同管输注。

无菌操作不严格，引起局部静脉感染。

临床表现

沿静脉走向出现索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有事伴有畏寒、发热等全身症状。

发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而致静脉回流不畅，甚至堵塞。

预防

严格执行无菌操作，避免感染的发生。

正确选择静脉，不宜与其他输液药物共用一条静脉，以免受输液速度，压力等影响微量泵的持续泵入速度和量，降低因药物效果或输入过快发生药物不良反应，有条件者选用浅静脉留置针，确保药物泵入。

危重症患者采用深静脉置管，防止药物浓度过高或用药时间过长，引起注射部位疼痛或静脉炎。

合理使用静脉，及时更换静脉。

确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方5~8cm处局部热敷以缓解疼痛。

处理流程

出现静脉炎症状→立即停止患处注射、输液→更换注射、输液部位（输注刺激性强的药物时建议医生行中心静脉置管）→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理（患肢抬高、制动；局部用50%硫酸镁湿热敷；如全身感染症状，遵医嘱给予抗生素治疗等）→严密观察病情并记录→安抚患肢和家属→做好床旁交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程

 

    输液泵是一种能够准确控制滴数或输液流速，保证药物速度均匀、药量准确并且安全地进入患肢体内发挥作用的一种仪器。同时，输液泵还能提高临床给药操作的效率和灵活性，降低护理工作量。常用于需要严格控制输液量和药量的情况。执行该操作时，有发生并发症的风险，如药物外渗、静脉炎、血液回流、异常报警等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）药物外渗

1．原因

（1）与药物酸碱度、渗透压、浓度、毒性有关。

（2）药液中不溶性微粒的危害，液体输入量、温度、速度、时间、压力与静脉管径及舒缩状态是否相符等。

（3）局部血管营养，弹性状态差。

（4）静脉炎使血管弹性差，通透性增高。

（5）穿刺穿破血管使药液漏出血管外；针头固定不牢固使药液外渗；反复穿刺。

2．临床表现

注射部位皮肤发白，肿胀疼痛。严重时可致局部坏死。

3．预防

（1）输液时，尽量避开关节部位穿刺。

（2）输液肢体不宜剧烈活动，防止输液管带牵拉脱出。

（3）加强巡视，严密观察用药局部反应：局部有无疼痛、肿胀、外渗，皮肤颜色有无改变，有无回血。

4．处理流程

出现药液外渗→立即停止输液→局部按压→安抚患肢→更换注射部位→另选血管重新穿刺（如系化疗药物、血管收缩药等特殊药物应报告医生、护士长）→根据渗出药液的性质，遵医嘱采取相应处理措施（如抬高患肢20~30°，制动；局部用50%硫酸镁湿热敷；2%利多卡因湿敷；芒硝或马铃薯片外敷等）→密切观察局部皮肤情况并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

静脉炎

原因

无菌操作不严格。

长期注入浓度较高、刺激性较强的药物。

输液速度过快，输入液体微粒，长时间同部位或同一血管反复多次穿刺。

导管或留置针型号与静脉直径不适合。

血管弹性差、脆性大，长期输液患者。

临床表现

沿静脉走向出现索状红线，局部组织红、肿、热、痛，有时伴有畏寒、发热等症状。

预防

建议使用中心静脉导管。刺激性强的药物必须使用中心静脉导管，。

使用外周静脉时，选择血管粗、直、弹性好，易固定并便于观察的部位，尽量避免下肢穿刺。

合理使用静脉；提高穿刺技术，减少穿刺次数。

严格无菌操作；做好静脉导管留置期的护理。

严格掌握药物配伍禁忌：不宜与其他药物共享一条静脉通路，以免发生药物不良反应。

处理流程

出现静脉炎→立即拔除患处留置针→更换输液部位→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（如抬高患肢20~30°，制动；局部用50%硫酸镁湿热敷；2%利多卡因湿敷；芒硝或马铃薯片外敷；如出现全身感染症状，遵医嘱给予抗生素治疗）→安抚患肢及家属→严格观察病情并记录→做好床旁交接班。

（三）血液回流

1．原因

（1）巡视不到位，液体未及时更换。

（2）液体放置过低，压力低发生回血。

（3）管路受压或扭曲。

2．临床表现

输液管内有回血，堵塞液体不滴。

3．预防

（1）加强巡视，保持管路通畅，避免受压或扭曲。

（2）液体要高于静脉穿刺肢体10~20cm，防止血液回流。

（3）保持舒适姿势，避免肢体过度活动。

（4）使用留置针或中心静脉导管，用肝素液正压封管。

4．处理流程

（1）出现血液回流→暂停输液→用生理盐水冲管→确认静脉置管通畅后→按开始键运行→向患者及家属交代注意事项。

（2）出现血液回流发生堵管→切勿用力推注→去掉肝素帽，消毒后接注射器乳头直接抽吸出血凝块→如无效，则拔管重新穿刺→穿刺成功后→按开始键运行→向患者及家属交代注意事项。

（四）异常报警

1．原因

（1）空气报警：输液管内有气泡。

（2）滴速报警：液体滴空、调节阀关闭、滴速传感器损坏或未安装好。

（3）压力报警：调节阀关闭、输液管路受压或扭曲、回血堵管。

（4）泵舱门报警：输液管放置不正确或泵门关闭不严。

（5）电池报警：电池用完或未连接好电源。

2．临床表现

输液泵报警，液体不滴。

3．预防

（1）定期对输液泵保养，使其功能良好。

（2）熟悉输液泵的性能及操作程序，规范操作。

（3）持续使用输液泵者，按要求更换新输液器。

（4）加强巡视，保持管路通畅。班班交接。

 (5)确保电源连接紧密。

4．处理流程

出现异常报警→查看报警原因（空气、低电压、阻塞、残量报警等）→根据原因处理报警（如及时排尽空气；使用交流电源；保持管道通畅；及时更换液体）→再次确认泵管输注通畅→向患者及家属交代注意事项。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程

 

   心电监护仪时可以同时对患者的心电图、呼吸、血压、体温、脉搏等生理参数进行该操作时，有发生并发症的风险，如皮肤过敏、局部血液循环受阻、局部皮肤受损、焦虑等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

皮肤过敏

原因

患者过敏体质，电极纸粘贴部位出血皮肤过敏，是临床常见的并发症。

电极纸粘贴时间过长。

临床表现

监护电极纸粘贴部位出现发红，起水疱甚至皮肤破损等。清醒患者主诉局部皮肤瘙痒、疼痛或麻木感。

预防

定期更换粘贴部位，清洁皮肤。

取电极时应小心谨慎，防止撕破皮肤。

有条件者可使用脱敏的监护电极纸。

处理流程

出现皮肤过敏→更换粘贴部位→安抚患肢→局部0.5%碘伏；如有较大的水疱可用无菌小枕头刺破抽液，无菌纱块覆盖换药，避免指甲抓破皮肤；必要时用TDP治疗仪照射→观察局部皮肤情况并记录→床旁交接班。

局部血液循环受阻

原因

测量血液的袖带或夹血氧探头的部位长时间受压或松紧不当，导致局部血液循环受阻。

临床表现

局部皮肤肿胀，发绀或湿冷，清醒患者主诉局部皮肤疼痛或麻木感。

预防

严密观察受压部位循环情况，经常更换部位。

对于神志不清、有意识障碍的患者及婴幼儿实行床旁交接班。

处理流程

发现局部血液循环受阻→更换监测部位；抬高患肢→安抚患者及家属→观察局部循环有无改善（如无改善，局部行湿热敷或新鲜土豆片外敷，注意保暖及皮肤破损，防止继续受压）→观察局部皮肤情况并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

局部皮肤破损

原因

测量血压的袖带及血氧探头的部位长时间受压或松紧不当，导致局部血液循环受阻发生压疮。

循环不良的水肿、危重患者，测量部位长时间受压发生压疮。

临床表现

局部皮肤出现发红、发热、起水疱，局部组织缺血缺氧导致皮肤破损神志溃疡，通常创面可见组织液渗出或血性分泌物。

清醒患者主诉局部皮肤瘙痒、疼痛或麻木感

预防

严密观察受压部位训话情况，定时放松，常更换部位。

对于神志不清、有意识障碍的患者及婴幼儿实行床旁交接班。

处理流程

出现皮肤破损→更换监测部位→安抚患者→局部涂擦0.5%碘伏。必要时无菌纱块覆盖换药→保持局部清洁、干燥→观察局部皮肤情况并记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（四）焦虑

1．原因

（1）因监护仪发出的声音、身上粘贴的电极和连接线等影响患者休息。

（2）因需要监护而担心病情较重和疾病治愈。

（3）因使用监护仪而担心医疗费用支出问题。

（4）因监护室不能留亲人、朋友陪伴而出现焦虑。

2．临床表现

表现为紧张，烦躁不安，急躁不配合，失眠等。

3．预防

（1）关心患者，加强沟通，尽量满足患者的合理要求，合理安排探视。

（2）将监护声音调小，保持环境安静，空气流通，体位安全舒适。

4．处理流程

出现焦虑→分析产生焦虑的原因→给予相应的护理措施→做好心理护理（告诉患者学会自我深度松弛的方法，还可以进行想象放松疗法）→必要时遵医嘱给予镇静、抗焦虑药。

五十二、机械通气技术操作并发症的预防及处理

机械通气是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助患者呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。机械通气越来越多应用于临床，在危重患者抢救，进行呼吸支持中起到重要作用。机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关肺炎（VAP）、肺不张、呼吸道堵塞、肺气压伤、氧中毒、通气不足、呼吸性碱中毒、低血压、呼吸机依赖、腹胀等，需注意预防，如不慎发生，应正确处理。

呼吸机相关肺炎（VAP）

发生原因

未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶中的冷凝水。

吸痰等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。

人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道。

患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、彻底。

肠内营养患者，如鼻饲是速度过快、量过多易造成反流，导致误吸。

潮气量和气道峰压的大小设置对VAP的发生有影响。

患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、淤血者，使用呼吸机易致细菌感染。

年龄大、营养状况差、内环境紊乱（如低镁血症）的患者，机体免疫防御功能降低，是VAP发生的危险因素。

临床表现

性机械通气治疗48小时后患者出现：

呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。

呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。

血常规示白细胞、中性粒细胞增加。

痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。

呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X线片及痰菌培养阳性。

预防

呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，及时倒去瓶内的冷凝水。

所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器每天消毒。呼吸机管道及时更换消毒。

加强病房内空气、地面消毒管理。病房每日进行紫外线消毒；每天用“含氯消毒液”湿拭室内病床、床头柜、地面等设施。严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均严格洗手。

加强翻身、叩背、排痰。吸痰时注意无菌技术操作，吸痰管湿润后再插入，吸痰前后加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指证是再操作，以减少外界细菌入侵机会。

患者生命体征平稳且无禁忌证的情况下，应常规抬高床头30~45度。患者性肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高30~45度，鼻饲时液体输注速度约为20~40滴∕分，切勿过快以防返流；密切观察患者面色、呼吸。

每天予以2~3次口腔护理，操作前给气囊充足气。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每天常规换药一次，若纱布污染及时更换。

根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。

年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗。

起到分泌物定期培养。应根据培养及药敏选择有效抗菌药物。

严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。

处理流程

出现呼吸机相关肺炎→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（推荐采用抗菌药物降阶梯疗法；对症处理：高热者使用物理降温；气急、紫绀给予高流量吸氧；咳嗽给予镇咳祛痰药）→严格按照院感标准执行各项护理操作→加强病房消毒管理→做好基础护理，保持患者舒适→提供充足的营养，增强机体抵抗力→定期进行空气检测→观察病情并记录。

（二）肺不张

            1、发生原因

（1）气管插管时导管进入单侧支气管、插入过深，造成单肺同气，侧肺不通气，从而引起肺不张。

（2）痰栓堵塞；气道湿化不足和吸引不及时、不充分，造成痰液在气道内潴留、淤积或形成栓塞，阻塞气道，肺泡内气体被吸收以致肺泡萎陷和不张。

（3）氧中毒；当长时间吸入高浓度氧气时，肺泡内氮气逐渐被吸入的氧气取代，造成肺泡-动脉氧压增大，最终肺泡氧气被血液吸收，该部肺泡萎陷，形成吸收性肺部张。

临床表现

一侧肺不张时，体征明显。如气管偏向患侧，患侧语颤增强，呼吸音减弱或消失。

胸部X线纵隔和气管影均向患侧移位，肺纹理增多、致密。侧位片可见肺不张组织呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。

低血氧症：使用呼吸机后参数仍不能纠正，应用PEEP,效果不明显。

预防

严密观察管道有无松脱、漏气，观察患者呼吸情况，监测血氧变化。

定时翻身、叩背，及时吸出气道分泌物，及时湿化气道，防止出现痰栓堵塞。

吸入氧浓度限制在50％以下，防止氧中毒所致肺不张。

在应用呼吸机通气过程中，可间隔一定时间适当使用叹气功能模式，防止肺泡闭陷。

处理流程

出现肺不张→协助医生采取相应措施（若是导管插入一侧支气管，可适当地将导管外拨，直至双肺呼吸音相等，并摄床边胸片予以证实；用纤支镜对肺不张的部位进行充分吸引）→帮助患者湿化气道，翻身、拍背及吸痰，对不张的肺区（尤其是左上肺、右下肺）进行体位引流→观察病情并记录→做好床旁交接班。

（三）呼吸道堵塞

       1、发生原因

干涸的分泌物在导管端部形成痰栓。

套囊开放时吸入口咽部潴留的分泌物。

误吸胃液导致支气管痉挛。

气囊阻塞管口。

导管扭曲或被压扁。

吸气活瓣失灵。

插管过深触及隆突。

严重颈部大面积皮下气肿对气道的压迫。

  2、临床表现

患者出现焦虑、烦躁、紫绀等低氧血症及高碳酸血症的表现；呼吸窘迫（呼吸频率〉30次/分钟，吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间隙凹陷，不能平卧，呼气时产生不正常的噪声）；若一侧下呼吸道梗阻时，听诊两侧呼吸音不对称，一侧有反常呼吸音（哮鸣音或管样呼吸音）；呼吸机气道压力报警。

  3、预防

使用呼吸机前，先检查呼吸机装置是否完好。使用过程中，严密观察呼吸机导管是否通畅，有无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生；一旦发现，立即报告医生，及时处理。

保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。开放套囊前，务必吸净口咽分泌物。

痰液多且黏稠者，加强气道湿化，及时、充分吸痰，及时翻身、拍背、引流。

气管插管通气患者，及时检查气管导管位置，防止导管滑脱、嵌顿。

4 处理流程

出现呼吸道堵塞→立即报告医生、护士长，查找堵塞原因，畅通呼吸道→遵医嘱采取相应措施（若为痰栓阻塞导管端部，可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物，加强气道湿化；气管导管嵌顿于气管隆嵴、气管侧壁引起的阻塞，可拔出导管2～3cm，调整气管导管；若吸入胃内物导致支气管痉挛，可用1%重碳酸氢钠溶液反复灌洗吸净，然后用支气管扩张剂雾化吸入；导管、套管、气囊引起的堵塞，应及时予以更换；皮下气肿压迫气管所致，应切开减压和排气）→氧气吸入或面罩加压给氧→观察病情并记录→安抚患者及家属→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（四）肺气压伤

压力性损伤：压力过高（包括PEEP），吸气峰压＞3.92kPa或平均气道压（Paw）＞1.6kPa时，引起肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂而发生压力性损伤。

肺容积伤：吸气流速过快，气体分布不均匀，通气量过大所致的肺泡过度膨胀、破裂，是呼吸机诱导肺气压伤的直接原因。

使用呼吸机时做心内穿刺，胸外心脏按压，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺等均可能直接损伤脏层胸膜，引起气胸。

气体经气管切开进入纵膈（尤其是高阻力患者）。

2 临床表现

胸痛、烦躁或大汗淋漓、呼吸困难、发绀加重、氧分压下降、伴血压下贱和心率增快。

X线示气胸部位的肺纹理消失。

张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、紫绀、低血压和心排量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。

纵隔气肿是肺气压伤的重要征象，患者主诉胸痛，50%出现Hamman体征（纵膈摩擦音）。

捻发音是皮下其中的特征、心包气肿时心包填塞是唯一征象。

空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死、中风、肠梗死等。

      3 预防

（1）限制通气压力。

（2）潮气量设置不宜过大。

（3）慎用呼气末正压通气（PEEP）和自主呼吸支持模式（PSV）。

（4）慎重或避免胸部创伤性检查和治疗。

（5）必要时遵医嘱镇咳。

      4 处理流程

出现肺气压伤→报告医生、护士长，立即查找原因→协助医生采取相应措施（出现张力性气胸者，紧急时在气胸侧第二肋间隙中线外侧穿刺或植入静脉导管进行排气，气胸者暂停使用呼吸机，胸腔闭式引流术实施后再继续应用呼吸机；出现纵隔气肿时，沿胸骨上切迹向头侧切开2～3cm直至深筋膜；单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气，降低呼吸频率和机械呼吸气道峰压（PIP）；肺气压伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP水平；机械通气时使用较小的潮气量进行通气；对症处理，如止痛、镇静、升压）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

（五）氧中毒

 1 发生原因

氧中毒的主要原因是长期高浓度吸氧。

 2 临床表现

氧中毒的早期：表现为气管刺激症状，如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸骨后锐痛。18小时后出现肺活量降低，继而肺顺应性下降，进行性呼吸困，血气分析提示PaO2增高。24～48小时内可伴发ARDS，发生肺间质和肺泡内液体渗出，可出现咯血。3天后肺泡细胞受影响，肺泡表面活性物质减少，胸部X线可见到双侧弥散性浸润灶，可有肺不张。晚期表现肺间质纤维化及多脏器功能受损，以致死亡。

 3 预防

（1）目前无有效逆转氧中毒的方法，适当补充维生素C和E可配合预防其发生。

（2）预防氧中毒的主要措施是尽量避免FiO2＞60%，氧浓度越高，肺损伤越重。

（3）对需要机械通气的患者不能因低氧血症而盲目提高氧浓度。同时应辅以其他必要的治疗措施，必要时可应用PEEP，使吸氧浓度能保持在产生氧中毒以下的水平，同时使PaO2能达到8.0～9.33kPa（60-70mmHg）以上的水平。

（4）吸氧过程中，定期监测血气分析，动态观察氧疗效果。

4.处理流程

出现氧中毒→立即降低吸氧量（保持呼吸机给氧浓度低于50%）→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理措施（使用镇静、麻醉药，维生素E、维生素C辅助用药可以减轻氧中毒）→严密观察病情并记录→做好交接班。

（六）通气不足

1. 发生原因

（1）分泌物黏稠、气道吸引不充分、导管或套管被堵塞引起分泌物排出不畅。

（2）支气管痉挛、黏稠的分泌物以及导管扭曲或套管被气囊堵塞等均可致气道堵塞。

（3）TV过低或I/E设置不当，少数情况下通气不足也可由呼吸机参数设置不当所引起。常见的为TV设置过低或I/E设置的呼吸时间不够长。

2.临床表现

当二氧化碳潴留至一定程度时，患者可出现烦躁、呼吸频率变慢，颜面潮红，严重时出现昏迷，血气分析结果PCO2>50mmHg。有些患者可伴有不同程度的低氧血症，临床上出现PO2或SaO2下降。

3.预防

（1）去除诱因。

（2）正确设置呼吸机参数：TV、MT、I:E，对通气不足的患者，首选调整I/E。

（3）气管插管前，对气囊进行漏气监测，具体方法：用无菌注射器将气囊重启10-15ml放入无菌生理盐水中观察有无漏气现象发生。检查各种连接管道封闭性能，防止脱机。

（4）加强气道湿化和充分吸引，防止分泌物引流不畅。

（5）定时翻身、扣背，防止痰液积聚肺部和小支气管。

（6）如存在支气管痉挛，可应用支气管扩张剂。如导管或套管移位应及时调整位置，必要时更换。

4. 处理流程

出现通气不畅→立即查找原因（若分泌物排出不畅，及时吸痰，加强气道湿化；气囊漏气引起的低通气，应对气囊适当充气）→若处置后仍通气不足→报告医生、协助医生采取相应措施（导管或套管移位应及时调整位置，必要时及时更换；支气管痉挛，可应用支气管扩张剂；根据患者的实际情况调节好呼吸机参数TV、MT、I:E）→严密观察病情并记录→做好交接班。

（七）呼吸性碱中毒

1.发生原因

实施机械通气时呼吸机设置不当，分钟通气量过高或辅助通气时患者自主呼吸频率过快，其次是I/E设置不妥，呼吸时间过长，造成过度通气，导致呼吸性碱中毒。

2．临床表现

呼吸性碱中毒（简称呼碱）时心输出量下降，心律失常，脑血管收缩，组织氧耗增加，血红蛋白氧离曲线左移，机体内环境碱化，出现躁动、抽筋、头痛、头晕及精神症状，呼吸由深快转为浅快、短促，甚至间断叹息样呼吸等，对患者危害较为严重。血气分析PaCO2下降，PCO2<30 -35mmhg。

3.预防

（1）正确设置呼吸机参数TV、MT、I:E，机械通气早期注意不要操之过急，使下降过快，一般使其在2-3天内下降到理想水平。

（2）动态观察血气分析，根据血气分析及时调整通气量，尤其对于自主呼吸逐渐加强的患者。

（3）去除过度通气的原因。如患者因疼痛、精神紧张而导致呼吸频率过快，则可使用镇静、镇痛药物；患者存在代谢性酸中毒，可静脉补充碳酸氢钠予以纠正。

4.处理流程

出现呼吸性碱中毒→立即报告医生、协助查找原因→协助医生采取相应措施（根据病情、PaCO2及患者自身情况调整适宜的呼吸机参数，通过降低TV来降低MV，调低呼吸频率、调节I:E，延长吸气时间，缩短呼气时间，增加无效腔等；出现神经症状时应用镇静剂，并注意纠正电解质紊乱；无创机械通气患者出现过度通气时改用面罩连接方式进行通气）→安抚患者→严密观察病情并记录→做好交接班。

（八）低血压

1.发生原因

（1）机械通气所形成的气道内正压（以气道平均压为指标），经肺组织传送到胸腔膜、肺内血管和心脏，使①胸腔内压力增高，外周静脉回流障碍。②血管床受压，右心后负荷增加。③心脏和大血管受压，心脏舒张受限，产生类似心包填塞作用。综合作用导致心排血量减少，动脉血压降低，严重时引起心、脑、肾等脏器灌注不足。

（2）患者存在血容量不足和/或心功能不全，机械通气对循环的抑制更为显著。

2．临床表现

机械通气过程中，正常血压者血压<90 /60mmhg，原有高血压者血压明显下降至影响重要器官血流灌注的水平。主要表现为胸闷、恶心、心率正常或下降，收缩压为80-60mmHg，表现为出冷汗、口渴、面色苍白、情绪激动；收缩压60-40mmHg，表现为气促、烦躁、发绀；收缩压小于40mmHg时表现为点头呼吸、昏迷等。

3.预防

（1）加强心理护理，增加其机械通气的信心。

（2）密切观察生命体征与神志、面色、尿量等病情变化。

（3）及时监测中心静脉压（CVP）。

（4）尽量减少镇静止痛药的剂量。

（5）调节适当的呼吸比值，控制通气压力。

（6）

4.处理流程

出现低血压（舒张压下降大于30-40mmHg）或发生重要脏器灌注不足不良征象（如头晕、尿少等）→立即报告医生、协助查找原因→遵医嘱采取相应措施（调节潮气量、吸/呼之比并选用最佳PEEP；适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输出量；应用增强心肌收缩药物；补充血容量，适当调节压力水平。血压下降明显者及时升压、扩容并积极给与静脉营养药物等治疗）→安抚患者→严密观察病情并记录→做好交接班。

（九）呼吸机依赖

1.发生原因

（1）原发疾病未得到改善或继发某些合并症，可能导致撤机困难。常见的原因为呼吸肌乏力或呼吸机相关性肺炎。

（2）慢性阻塞性肺经病患者，撤机困难是呼吸衰竭的诱因或家中因素。

（3）呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳。

（4）营养不良或水、电解质平衡失调。

（5）患者从心理上对呼吸机产生依赖。

（6）撤机方法不当。

2．临床表现

主要表现为逐步停机后伴有烦躁不安、京东、意识障碍；呼吸速率增加、呼吸困难；血压增高、心率增快；动脉血气异常等。

3.预防

（1）积极治疗原发病，去除呼吸衰竭诱因。

（2）脱机前为患者进行呼吸功能训练。

（3）向患者讲解脱机的相关知识，提高患者对疾病的认识。

（4）合理的膳食管理，为患者提供能量及多种营养物质。

（5）加强心理护理，消除顾虑。

（6）正确掌握应用呼吸机的指征。

（7）对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者，要严格掌握适应证。

4.处理流程

出现呼吸依赖→安抚患者，加强呼吸机的功能锻炼→遵医嘱采取相应处理措施（合理使用SIMV和PVS模式，尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间；改善患者营养，保持内环境稳定，恢复中枢及呼吸肌功能；正确选择好脱机时间，脱机时间应选择在9:00-11:00及15:00-17:00这个时间段，患者经过充足睡眠后，精力充沛，容易耐受各种刺激；医务人员多在岗容易应对各种突发情况，增加患者的信心）→严密观察病情并记录→做好交接班。

（十）腹胀、胃肠胀气

1.发生原因

多因气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。

2．临床表现

清醒患者示意腹部胀痛。体检时患者腹部膨隆，叩诊呈鼓音。

3.预防

（1）协助患者及时翻身，促进胃肠蠕动，促进患者排气。

（2）加强气管导管护理，及时检查气囊的充气情况。密切观察气管插管或气管套管的位置，如有疑问及时报告医生。

（3）避免进食产气的食物，注意血钾的变化，避免由于低钾引起的腹胀。

（4）规范鼻饲的操作流程，避免由于操作不当引起的腹胀。

4.处理流程

出现腹胀→立即报告医生，查找原因，分别处理（气囊充气不足，应对气囊适当充气；增加翻身次数，促进胃肠蠕动；热敷及顺时针方向按摩腹部，促进排便、排气，减轻腹胀）→遵医嘱采取相应措施（行胃肠减压或灌肠；必要时给与促进肠蠕动的药物）→严密观察病情并记录→做好交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程

 

气管切开术是指在颈部正中做一个切口，并将气管套管置入气管的手术。目的是清除气管内的分泌物，保持呼吸道通畅；解除喉阻塞，防止窒息。适用于喉头水肿、喉部良性及恶性肿瘤、昏迷、脑部疾患、严重胸部外伤等患者。气管切开可能的并发症有气管内套管阻塞、气管套管脱出或旋转、感染、气管食管瘘、出血、窒息、皮下水肿、气胸及纵隔气肿等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）气管内套管阻塞

1.发生原因

（1）患者有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且黏稠。

（2）气管切开后呼吸道水分丢失增加，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂。

（3）使用的气管套管质地过于柔软，充气过多致使压力过高，压迫气管导管。

（4）吸痰动作粗暴或插入不洁内套管，使气管上皮遭受破坏，导致痂皮形成。

2．临床表现

患者均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。

3.预防

（1）对于呼吸道炎性病变或伤口感染的患者，发现患者咳嗽、气管中有痰鸣音时，及时吸痰。内套管定时清洗消毒，定时更换切口敷料。分泌物较多时，应随时更换。

（2）加强气道湿化。气管导管口用两层纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液。对机械通气患者应开启电热湿化器，并及时添加湿化液，湿化温度控制在28℃-32℃；对痰液粘稠患者还可给与雾化吸入。

（3）定时翻身、扣背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和黏稠度，根据痰液性质配制湿化液。

（4）定时测量气囊内的压力。

4.处理流程

出现气管内套管阻塞→立即吸净内套管分泌物→如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引→若发现痰痂阻塞气管内套管→报告医生，协助行支气管镜直接吸引或钳出痰痂→若无效，则更换内套管→严密观察病情并记录→做好交接班。

（二）气管套管脱出或旋转

1.发生原因

（1）气管套管可因导管系带固定太松，患者烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。

（2）内套管型号选择不当。

（3）支撑呼吸机管道的支架调节不当等愿意致脱出或旋转。

2．临床表现

气管导管全部脱出气管外，患者出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状。

3.预防

（1）对于气管切开患者应加强巡视，床旁应备无影灯、气管切开包。

（2）根据患者的年龄、胖瘦选择长度、弯度、型号适当的内套管。

（3）气管切开术后应抬高床头30～40度，给患者翻身时应注意使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。

（4）每班检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容纳二指为度。随时依体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道。

（5）不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂。

4.处理流程

出现脱管或旋转→ 立即报告医生、护士长 →若脱管，用棉垫或有纱布封住切口，用简易呼吸器扣住口鼻高流量加压给氧→ 协助医生更换气管套管；若气管套管旋转窒息，只需将患者平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅→ 严密观察病情并记录 →科室讨论分析 →按不良事件上报护理部。

（三）感染

1.发生原因

（1）操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可导致肺部感染。切口感染主要是：①切口消毒不严格②没有及时更换敷料③吸痰时将带菌的痰液溅到切口上而引发感染。

（2）气管切开部分地破坏了呼吸道的防御功能，误吸和吸痰不严格执行无菌操作规范均可将外部或口咽部细菌带入肺部，造成肺部感染。

（3）环境空气消毒不严格，易使病室内各种细菌、病毒增多，增加感染机会。

2．临床表现

切利感染时表现为局部红、肿有分泌物，创面愈合不良、窦道形成延迟，严重者套管松动，容易脱出，管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染时常有发热、咳嗽、喀脓痰，严重时可致呼吸衰竭。肺部X线可见浸润性阴影。

3.预防

（1）严格遵守消毒、隔离制度。吸痰时严格无菌操作，吸痰用具一次一更换。常规每天更换术口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四层的无菌纱块覆盖；痰液较多、切口有渗血或者患者出汗较多时随时更换敷料，保持伤口敷料干燥。

（2）气管切开后为保持呼吸道通畅，每30～60分钟气道内滴入湿化液2～5ml；定时变换卧位，翻身叩背，促进分泌物的引流。每周两次更换湿化瓶、吸氧管。每周一次更换呼吸机螺纹管及附件。

（3）加强机械通气时的口咽护理，每日2～3次，清醒着用生理盐水擦洗；昏迷者分别先后头偏向两侧，性口咽冲洗。

（4）加强环境监测，保持空气流通。病房应每日定时通风，使空气流通；每日进行紫外线消毒；中央空调应定期清洗。病室最好配备空气层流及净化装置。

4.处理流程

（1）出现感染 →报告医生，查找原因→ 遵医嘱采取相应措施（使用抗生素，必要时做细菌培养及药敏试验） →严格无菌操作，及时清理分泌物→ 每日定是通风，紫外线消毒 →严密观察病情变化并记录→ 报告院感科。

 

（四）气管食管瘘

1.发生原因

（1）气管套管放置时间过长、管径过粗或套管气囊压迫，内膜受力不均匀，导致受力大的黏膜缺血、坏死、溃破，而致瘘管形成。

（2）吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染。

2．临床表现

（1）气管内分泌物明显增多并呈唾液性状提示瘘管形成。

（2）经口营养的患者可能出现吞咽时呛咳，并在吸痰时出现液体或食物。

（3）胃食管反流的患者可以在吸痰时经瘘口吸出胃内容物，并伴相应症状。

3.预防

（1）选择适当的套管，避免气管内膜的机械性损伤。

（2）将呼吸机管道正确置于支架上，给患者更换床单和翻身时注意扶住呼吸机管道，避免头部过度活动，以免损伤气管内膜。

（3）手术中切开气管软骨时注意不要太深，以免损伤食管。

（4）气管切开上机患者应定时检查气囊压力，避免压力过大压迫气管黏膜，导致黏膜缺血坏死破溃与食管相通。

4.处理流程

出现气管食管瘘→ 报告医生、护士长 →遵医嘱采取相应措施（暂进食，或改用鼻饲，防止食物进入气道；若瘘口较小，可用碘伏纱布填塞，让其自愈；瘘口较大时应行手术修复）→ 严密观察病情并记录 →做好床旁交接班。

（五）出血

1.发生原因

（1）切口感染，侵犯切口周围组织，使小血管破裂。

（2）套管选用不合适或旋转，使气管壁受到损伤。

（3）吸痰操作不正确，损伤气管黏膜。

2．临床表现

出血量少者吸痰可见血痰量大者可见鲜血从气管插管内或管周溢出。

3.预防

（1）术前必须检查患者的凝血功能，根据患者年龄、胖瘦选择合适的气管套管，最好能备2套以供更换。

（2）掌握正确的吸痰方法。

（3）长期机械通气者，应选用高容量、低压型气囊导管、气囊充气以恰不漏气为宜。

（4）预防和积极治疗切口感染。每日至少2次消毒气管切口，覆盖纱布污染时随时更换，若有切口感染应增加换药次数。

4.处理流程

出现出血→ 立即报告医生、护士长→ 遵医嘱采取相应措施（少量渗血无需处理，24小时后会自然缓解；出血量较多时，给予止血药，并在切口内填充凡士林纱条压迫止血；如上述方法都无效，应手术止血；患者烦躁时，给予镇静剂）→安抚患者及家属 →严密观察病情并记录 →做好床旁交接班。

 

（六）窒息

1.发生原因

（1）外物如吸氧管、衣服、被子等堵住套管外口。

（2）湿化不充分，吸痰不及时，形成痰栓，赌赛内套管。

（3）气管套管旋转角度太大或脱出，影响通气而窒息。

（4）操作时动作粗暴，损伤气管上皮，痂皮形成、肉芽组织或息肉堵塞内套管开口。

2．临床表现

患者突然出现严重的呼吸困难，面色肢端发绀，血氧饱和度急剧下降。

3.预防

（1）密切观察套管情况避免外物如衣服、被子等堵住套管外口。

（2）保持内套管的通畅，及时湿化吸痰，定时清洗内套管。

（3）执行操作时注意轻柔，避免套管脱出移位。躁动患者应适当的约束，防止患者拔出套管。

（4）吸痰操作要轻柔，吸痰管不宜过深，避免气管壁因长期刺激形成肉芽组织或者息肉赌赛内套管开口。

4.处理流程

出现窒息→ 报告医生、护士长，立即检查原因（外物堵塞套管开口引起的窒息，移除外物后会自行缓解） →协助医生采取相应措施（套管移位而出现的窒息，应调整套管角度后重新固定；套管脱出引起的窒息，立即放掉气囊，将套管重新置入；内套管阻塞引起的窒息，应马上取出内套管使气道通畅，等患者情况好转后再把通畅的内套管放入；肉芽组织或者息肉堵塞而引起的窒息，可行肉芽组织环切或改用气管插管，使插管穿过狭窄部位）→ 保持呼吸道通畅 →严密观察病情并记录 →做好床旁交接班 →科室讨论分析→ 按不良事件上报护理部。

（七）皮下气肿

1.发生原因

（1）暴露气管时，周围软组织剥离过多。

（2）气管切口过长，或气管前筋膜切口小于气管切口，空气易由切口两端漏出。

（3）切开气管后，发生剧咳，促使气肿形成。

（4）缝合皮肤切口过于紧密。

2．临床表现

经气管切开呼吸机辅助呼吸后头颈部皮肤出现水肿，触之有捻发感。

3.预防

（1）气管前软组织不宜分离过多。

（2）气管切口不能外短内长。

（3）皮肤切口不宜缝合过紧。

4.处理流程

（1）出现皮下气肿→ 立即报告医生、护士长 →协助医生采取相应措施（轻微的皮下气肿组织可自行吸收，无需做特殊处理；严重的皮下气肿可经皮气肿引流减压；如患者病情允许尽早撤除呼吸机，皮下气肿可自行缓解；如患者病情较重，不能撤除呼吸机且皮下气肿进行性加重，可考虑改为气管插管）→ 安抚患者及家属 →严密观察病情并记录 →做好床头交接班

 

（八）气胸及纵隔气肿

1.发生原因

（1）候梗阻严重时胸腔负压增大，外界空气容易由颈部伤口吸入，沿颈部深筋膜到达纵隔。

（2）术前、术中患者因呼吸困难挣扎或剧烈咳嗽，以至气管内压力增高，肺泡破裂形成气胸

（3）手术仓促中可能伤及胸膜顶，空气进入胸膜腔造成气胸。

（4）气管前筋膜切开与切口不一致时，气体可以从此间隙进入纵隔。

2．临床表现

患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难，听诊呼吸音减弱或消失。

3.预防

（1）右侧胸膜顶位置较高，在气管暴露时避免向下过多的分离而损伤胸膜导致气胸。

（2）手术中不宜过多分离气管前筋膜，易导致气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。

4.处理流程

（1）出现气胸及纵隔气肿→ 立即报告医生、护士长 协助医生采取相应措施（轻微无症状的气胸可不做处理让其自然缓解，必要时可行胸膜腔穿刺，抽除气体；严重者可行胸腔闭式引流；对纵隔积气较多者可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使气体逸出） →严密观察病情并记录 →做好床旁交接班。

 

 

 

 

 

 

  四十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程

   气管插管术是将导管直接插入气管，吸入气体不经鼻咽等上气道直接抵达下气道和肺泡的操作技术。其目的主要是确保气道通畅，预防胃内容物返入气道，实行机械通气，以及有利于清除气道分泌物。气管插管术可能发生的并发症有声门损伤、气管插管脱出、窒息、气管导管误入一侧气管内、心律失常等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）           声门损伤

1.原因

经喉插管保留数天以上，易发生粘膜损伤，多数患者可以恢复，极少数有永久性狭窄。

2.临床表现

（1）吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞患者的主要症状。

（2）声门病变会引起声音改变。插管后损伤和狭窄的患者会不同程度尚未嘶哑和失声。

3.预防

（1）插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如病情允许，宜及早拔除导管，有条件者，尽量选用经鼻气管插管。

（2）禁声。无论声带有无出血，治疗急性声嘶，禁声是必要的首要措施。患者在2~3天内不宜说话，更不能说不出话还勉强地说。

4.处理流程

出现声门损伤→报告医生、护士长→告知患者禁声→遵医嘱采取相应措施（药物超声雾化；重度狭窄威胁生命者需要急诊处理；立即吸入湿化氧气，使用减轻炎症及水肿的药；声带周围药物注射）→安抚患者及家属→严密观察病情及记录→做好床旁交接班。

（二）           气管插管脱出

1.发生原因

（1）患者方面的原因：由于对气管插管不耐受，或因疾病的因素使患者处于烦躁、谵妄状态，头部大幅度摆动，气管插管不能随之移动而脱出，也有患者自行拔管者。

（2）护理过程中的失误：为患者做口腔护理或更换气管插管的固定胶布时，没有采取确实可靠的措施防止气管插管脱出；为患者翻身或抬高、放低床头时，幅度过大，而同时又没有移动呼吸机管道。导致导管脱出。

2.临床表现

 随气管插管脱出的程度（部分或全部脱出）可出现程度不同的呼吸困难和缺氧表现。轻则呼吸急促、紫绀；重则呼吸浅慢或极度急促，血样饱和度迅速下降，心率逐渐减慢致心脏骤停。

3.预防

（1）对烦躁、谵妄者给予充分镇静，必要时使用约束带固定双上

肢。

（2）口腔护理、更换气管插管的固定胶布时，必须用手固定气管插管；为患者翻身及其他涉及变动患者体位的操作时，必须使呼吸机管道随之相应移动，以避免气管插管被牵拉脱出。

4.处理流程

出现气管插管脱出→立即报告医生、护士长→若部分脱出，松解气囊尝试回插，成功后固定；若全部脱出，患者出现严重缺氧症状时，可用面罩连接呼吸器按“EC”手法进行面罩呼吸器通气→重新置管→严密观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（三）           窒息

1.    发生原因

（1） 牙垫不合适，患者咬扁气管导管造成窒息。

（2） 湿化不充分，形成痰栓，堵塞气管导管。

2.    临床表现

患者突然出现严重的呼吸困难，面色、肢端发绀，血氧饱和度急剧下降。

3.    预防

（1） 经口插管的患者固定时要和硬质牙垫一同固定，以避免患者咬扁气管导管造成窒息。

（2） 保持气管导管通畅，及时湿化吸痰。

4.处理流程

出现窒息→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（检查气管导管是否通畅，若牙垫脱出，患者咬扁气管所致窒息的应与患者沟通，取得其配合后置入牙垫重新固定；如患者不能配合可适当地给予镇静剂，在药物起效后置入牙垫重新固定；痰栓或者异物堵塞所致窒息应立即拔出气管导管，充分给氧后重新气管插管）→严密观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

（四）           气管导误入一侧气管内

1.    发生原因

（1） 气管插管时导管插入过深。

（2） 导管插入后未及时固定或患者躁动，造成导管移位。

2.    临床表现

（1） 气管插管后强制性通气时听诊呼吸音明显不对称。

（2） 利用纤维支气管镜可发现气管导管进入单侧支气管内。

3.    预防

（1） 气管插管长度不宜过深，一般经口插管长度为22cm±2cm，经鼻插管长度为27cm±2cm。

（2） 气管插管后记录插管深度，妥善固定，防止患者躁动导致气管导管误入一侧气管内。

（3） 定时检查气管插管深度，每次固定均以首次记录的深度为准。

4.处理流程

    出现气管导管误入一侧气管→立即报告医生、护士长→协助医生采取相应措施（拔出少许后听诊双肺呼吸音是否对称，持续调整直至双侧呼吸音对称后重新固定；如调整失败应拔出气管导管，重新插入）→严密观察病情并记录→做好床旁交接班

（五）           心律失常

1.    发生原因

主要由于镜片顶端、导管刺激会厌，反射性使迷走神经或交叉神经兴奋所致。

2.    临床表现

插管过程中患者出现心率增快或者窦性心动过缓甚至心搏骤停。

3.    预防

（1） 不需紧急插管时，插管前可向会厌部喷入1％丁卡因，可减少或避免对喉头、气管内表面和会厌的刺激，以减少因这些部位受刺激而引起的心律失常。

（2） 插管前要充分给氧，且动作要轻柔。

4.    处理流程

   出现心律失常→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施（给予抗心律失常药物；发现心搏骤停，立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管）→严密观察病情并记录→做好床旁交接班

 

 

文章录入：涂亚莉    责任编辑：涂亚莉