【本文发表在中国科技核心期刊《海南医学院学报》2011年第3期】
[摘要]目的:探讨针刺疗法辅助治疗难治性失眠症的疗效与安全性。方法:将100例难治性失眠症患者随机分入观察组和对照组,每组50例。两组均给予劳拉西泮+多塞平+中药解郁安神颗粒口服，设置相同的心理治疗，观察组另增加针刺治疗，观察8周。用匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）和副反应量表（TESS）分别评定临床疗效和不良反应。结果:在治疗后第4、8周末，观察组痊愈率和显效率均高于对照组，第4周末有效率也高于对照组；PSQI评分低于同期对照组；差异有统计学意义（均P<0 .05），但有效率差异无统计学意义，两组tess评分无显著差异。结论:针刺疗法对难治性失眠症有较好的辅助治疗作用，临床使用安全。
[关键词] 针刺疗法；难治性失眠症；疗效；安全性
Clinical study of acupuncture in auxiliary treatment of the refractory insomnia LUO Jian-wu,ZENG De-zhi, WANG Bing-hua, ZHOU Yi-hui. (The
Second Hospital Affiliated to
Xianning University,
Hubei 437100,
China)
[Abstract]Objective:To explore the efficacy and safety of acupuncture in auxiliary treatment of the refractory insomnia. Methods: All 100 trefractory patients with insomnia were randomly assigned to study groups and control group. Each had 50 cases. All cases were treated with lorazepam and doxepin combining with jieyu’anshen particles. A same psychotherapy were given to the two groups.In addition, the patients in the study group received a treatment of acupuncture. The course of treatment was 8 weeks. The Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) and Treatment Emergent Side effect Scale(TESS) were used to evaluate the efficacy and adverse effect respectively. Results: In the 4th and 8th weekend after treatment, the rates of cure and significant efficacy in the study group was significantly higher than those in the control group. So as the rate of effect in the 4th weekend. After treatment,the scores of PSQI in the study group were lower significantly than those in the control group. But the scores of TESS had no significant difference between the two groups. Conclusion: acupuncture is rather effective in auxiliary treatment of the refractory insomnia. It has no adverse effect almost. Therefore，it is rather safe also.
[Key words] Acupuncture; Refractory insomnia; Efficacy; Safety
失眠症是神经内科和精神科常见病症，常给患者带来身心痛苦，严重影响其生活质量。目前对于本症尚无特效的治疗方法，临床上多采取综合治疗，但仍有部分患者对治疗无反应，即使采用联合用药，疗效依然很差，临床上谓之“难治性失眠症”。有文献报道[1]，针刺治疗失眠症有较好的疗效，并能改善患者焦虑抑郁情绪，而且安全性好。鉴此，笔者尝试在综合治疗的基础上，采用针刺疗法，对50例难治性失眠症患者进行治疗，取得了一定效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 对象 2009年1月～2010年10月我院精神科和神经内科门诊患者，均符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）有关失眠症诊断标准[2]；总病程在1a以上，曾接受过3种以上不同化学结构有镇静催眠作用的西药，或与中药联用使用过2种以上不同的镇静催眠药，足量足疗程（至少8周）治疗，从未达到显效标准；匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[3]评定，总分≥14分；患者对本研究知情同意；排除伴有心、肝、肾等重要器官疾病和重性精神障碍、乙醇和药物依赖、年龄在70岁以上或18岁以下者和妊娠或哺乳期妇女以及对所用药物有禁忌者。共收集100例，其中男64例，女36例，年龄22~69岁，平均(47.91±15.61)岁，病程1～6.5a，中位数3.5a。参照《中药新药临床研究指导原则》有关失眠症的分级分型标准[4]，属于中度38例，重度62例；心脾亏虚型29例，心肾不交型23例，心胆气虚型和肝阳上扰型各17例，脾胃不和型14例。中度和重度患者各自按纳入顺序均分入观察组和对照组，每组50例，两组性别、年龄、病程、病情严重程度等资料经统计学处理，差异无显著性意义，均P>0.05，有可比性。所有入组患者均完成了研究，未发生脱落。
1.2 方法 两组均接受门诊治疗，治疗前详细介绍本研究的意义、方法、注意事项和相关问题，并停药1周作为药物清洗期。两组心理治疗与药物治疗方法相同，观察组增加针刺治疗，1次/ d，治疗1周休息1周，共治疗28次。研究期间不合用其它改善睡眠的药物或疗法，对不良反应不预防性用药，出现后如患者不能耐受再酌情处理，两组总疗程均为8周。研究结束后再根据患者病情变化和治疗反应酌情调整方案继续治疗或者逐渐停止治疗。
1.2.1 心理治疗 两组设置相同的认知行为治疗和松弛治疗[5]，强调睡眠卫生、生活调节和体育锻炼的重要性，根据患者情况给予恰当的行为指导，帮助制定切实可行的运动计划并嘱患者家属共同监督执行。
1.2.2 药物治疗 两组均给予复方中药方剂解郁安神颗粒（四平市吉特药业有限公司生产，主要成分：柴胡、大枣、石菖蒲、半夏、白术、浮小麦、远志、甘草、栀子、百合、胆南星、郁金、龙齿、酸枣仁、茯苓、当归）冲服，5g/次，2次/d；同时给予劳拉西泮片，2mg/d，睡前（晚10时）顿服；多塞平片，50mg/次，中午和睡前各服1次。
1.2.2 针刺治疗[4] 穴位选择：⑴主穴:百会、神门、三阴交、四神聪、安眠。⑵配穴：心脾亏虚型选心俞、脾俞、内关、中脘、足三里；心肾不交型选心俞、肾俞、内关、太溪、郄门，大陵；心胆气虚型选心俞、胆俞、内关、大陵、丘墟；肝阳上扰型选太冲、侠溪、足窍阴、风池；脾胃不和型选脾俞、胃俞、血海、肝俞。操作方法：患者平卧或坐位，全身放松，常规针刺上述各穴，得气后行平补平泻手法、泻法、补法。留针30 min，其间行针1~2次。
1.3 疗效评定 参照中药新药治疗失眠的临床研究指导原则评定疗效。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛，兼症完全消失；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加至3 h以上，睡眠深度加深，兼症基本消失；有效：症状有所减轻，睡眠时间较前增加但不足3 h，兼症部分存在；无效：治疗后失眠无明显改善或反加重者[6]。在治疗前和治疗后第4、8周末，用PSQI和副反应量表(Treatment Emergent Side effect Scale,TESS) [7]分别评定睡眠状况和不良反应。PSQI由23个条目构成，参与计分的条目可组合成7个成分，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。每个成分按0~3分计分。累计各成分得分为总分0~21分, 得分越高表示睡眠质量越差。同时监测患者血尿常规、肝功能，心电图和体重，询问患者心理感受。
1.4 统计学处理 采用t检验和χ2检验，设P<0 .05为有统计学意义。
2 结果
按疗效评定标准判定，在第4周末，观察组痊愈率、显效率（痊愈+显效）和有效率（无效除外）均高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.33、5.76、4.57，均P<0 .05）；第8周末，观察组痊愈率、显效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2="6.82、4.96，均P<0.05），但有效率差异无统计学意义（χ2=1.32，P">0.05）。PSQI评分，两组治疗后均较治疗前下降(均P<0 .05)，同期比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（t="2.88、5.24，均P<0.05）；两组不良反应相似，主要有嗜睡、头痛、头晕、口干、鼻塞等，但均能耐受，随着治疗时间延长逐渐消失，观察组有个别患者抱怨针刺有一定不适，但未影响治疗。两组TESS评分无显著差异（均P">0.05）。见表1（略）
3 讨论
失眠症是一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量令人不满意的状况[5]。早在2000年以前，中国古籍《内经》就已经有失眠症的记载，称之为“不寐”或“不得眠”[8] 。本症的核心症状为失眠，临床表现为入睡困难、睡眠不深、易惊醒、自觉多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感，严重者彻夜难眠，白天思睡[9]。因为睡眠不能满足机体正常需要，患者常常感到疲乏困倦，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。本症患者常常过分关注睡眠过程，存在夸大失眠后果的优势观念。睡眠障碍往往与抑郁/焦虑成正相关，已有大量的研究证实，失眠和抑郁/焦虑都与大脑内5-TH 减少有关[1]，长期失眠患者可转变成焦虑抑郁[10]。因为患者常伴有较为严重的焦虑抑郁情绪并与失眠互为因果，形成恶性循环，临床上常采用抗焦虑抑郁的药物来改善患者心境，缓解紧张情绪，同时改善睡眠。但长期服用也给患者带来一定的不良反应，影响工作、学习和生活，特别是苯二氮卓类容易产生依赖性为很多患者所忌讳。同时，这些药物属于对症治疗，不能消除病因，停药后容易产生反跳。而中医辩证施治有固本培元标本兼治的作用，疗效确切且稳定，不良反应较少，因此颇受患者青睐。
祖国医学认为，失眠基本病机为阳盛阴亏，阴阳失交，不能相互维系是失眠的根本原因，调和阴阳、镇静安神应为主要治法[4]。针刺疗法具有协调阴阳的作用，治疗失眠时，首先要通过四诊合参、辨证，了解患本病的病因病机，了解患者的阴阳气血盛衰，对患者失眠的证型做出明确判断，再针对不同证型选用相应的穴位和针刺手法施治，以调整患者机体的阴阳平衡。百会是督脉经穴，四神聪为经外奇穴，两穴配合能镇静安神、醒脑益智。神门、内关两穴可补心气、养心安神, 使心有所主。三阴交可补心脾、益肝肾、养血安神。安眠穴为经外奇穴，具有镇静安神之功效。
解郁安神颗粒是根据中医传统验方，用多种中药经过现代工艺加工而成，具有疏肝解郁、安神定志之功效，临床证实能抗焦虑抑郁改善睡眠，而且口感较好。劳拉西泮与多塞平是临床上常用的抗焦虑抑郁药物，不但能缓解患者焦虑抑郁情绪，而且能显著改善睡眠，且起效迅速，可阻断负性情绪与失眠之间的恶性循环。心理治疗则能矫正患者错误的认知，松弛紧张情绪，转移对失眠后果的过分关注，逐渐建立起健康的生活方式和行为模式。上述综合疗法与针刺疗法配合使用，可取长补短，互相促进，对难治性失眠症的治疗发挥协同作用，能较为有效地缓解患者病情。
本文结果显示，经过综合治疗后，两组患者病情均有所改善，说明两组的治疗方法对难治性失眠症都有一定的疗效。在治疗后的第4、8周末，根据疗效评定标准判定，观察组痊愈率、显效率均显著高于对照组（第4周末有效率也显著为高），PSQI评分也较对照组显著为低，表明针刺疗法对难治性失眠症有较好辅助治疗作用。两组的不良反应相似，TESS评分两组无显著差异，未发现针刺疗法有明显的不良反应，说明本疗法比较安全，因此可在临床上推广应用。
[参 考 文 献]
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