（本文发表在中国科技权威期刊《中国神经精神疾病杂志》2010年第4期）
[关键词] 智商损伤值 颅脑外伤 智力损伤 司法鉴定
对颅脑外伤后的智力损伤，目前国内基本上是以鉴定时智力测验结果加以认定[1]。这种方法没有充分考虑伤前智力水平的个体差异，得出的结论有时不够客观公正。本文采用智商损伤值对我院近5年鉴定的颅脑外伤智力损伤资料重新评定，并与原评定结果进行比较，为智力损伤鉴定方法的完善积累临床资料。
1 资料
1.1 一般资料：对象为2004年至2008年我院司法精神病鉴定所鉴定的颅脑外伤者，均经CT或MRI证实有颅脑损伤，鉴定时颅脑外伤已超过6个月，伤者能合作完成检查，排除既往有中枢神经系统疾病史以及乙醇或药物依赖者。共收集96例，其中男64例，女32例；年龄16~58（35.4±11.8）岁；居住地：城镇78例，乡村18例；文化程度：文盲4例，小学10例，初中47例，高中以上35例。
1.2 方法：调阅我院司法精神医学鉴定所近5年鉴定的颅脑外伤案卷，按照预先设计的表格收集相关信息。当前智商（IQ）评定采用龚耀先修订的《韦氏智力量表》，在鉴定时已评定。伤前智商评估采用戴晓阳等编制的“事前智力水平的估计方法”[2]进行估计。确定伤前智商值后，再计算伤前IQ与鉴定时的伤后IQ的差值，即IQ损伤值。
1.3 智力损伤评定标准：⑴原评定标准：根据现场测定的智商（伤后智商）进行评定，IQ>70不支持有智力损伤，IQ≤70支持有智力损
伤，IQ 50~70为轻度、IQ 35~49为中度、IQ 20~34为重度、IQ <20 为极重度智力损伤。⑵本文标准：以智商损伤值确定[3]， iq损伤值≥30，支持有智力损伤，30~44为轻度、45~59为中度、60~74为重度、75以上为极重度智力损伤，iq损伤值<30不支持有智力损伤。
1.4 统计学处理：采用kappa检验。
1.5 结果：由表1见，按当前IQ和IQ损伤值评定的智力损伤结果不尽一致（k=0.56）。在27例评定结果不一致的伤者中，按当前IQ评定，其中，有3例为轻度智力损伤，但按IQ损伤值评定应为不支持有智力损伤；有9例为轻度、1例为极重度智力损伤，但按IQ损伤值应分别评定为中度和重度智力损伤；有4例无智力损伤、10例为中度智力损伤，但按IQ损伤值在30~44之间，应评定为轻度智力损伤。由表2见，按IQ损伤值评定的结果与专家意见很接近（k=0.80），而按当前IQ评定的结果与专家意见出入较大（k=0.56）。
表1 按当前IQ评定与按IQ损伤值评定的结果比较（例）
按当前 按IQ 损伤值评定
IQ评定 <30 (无损伤) 30~44(轻度) 45~59(中度) 60~74(重度) 75~(极重度) 合计
>70(无损伤) 35 4 0 0 0 39
50~70(轻度) 3 28 9 0 0 40
35~49(中度) 0 10 5 0 0 15
20~34(重度) 0 0 0 1 0 1
<20 (极重度) 0 0 0 1 0 1
合 计 38 42 14 2 0 96
注：经 kappa 检验，k=0.56， χ2=166.21，P<0 .01
表2 两种方法评定结果分别与专家评定意见的比较 （例）
专家 按IQ 损伤值评定1） 按当前IQ评定2）
意见 无损伤 轻度 中度 重度 极重度 合计 无损伤 轻度 中度 重度 极重度 合计
无损伤 36 1 0 0 0 37 35 2 0 0 0 37
轻度 2 35 3 0 0 40 4 27 9 0 0 40
中度 0 6 11 0 0 17 0 11 6 0 0 17
重度 0 0 0 2 0 2 0 0 0 1 1 2
极重度 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
合 计 38 42 14 2 0 96 39 40 15 1 1 96
注：经 kappa检验,1）k=0.80，χ2=213.99,P<0 .01; 2）k="0.56，" χ2="170.08,P<0.012 讨论
一般认为，伤后智商与伤前智商相差2个标准差，便可认定有智力损伤[3]。本文资料显示，按当前IQ和IQ损伤值评定的智力损伤结果不一致，不一致率高达44%。具体分析不一致的27例情况有两类：①3例当前IQ评定有智力缺损，但IQ损伤值<30 ；10例当前iq在中度缺损范围，但iq损伤值却在轻度范围；1例当前iq为极重度，iq损伤值在重度。②当前iq 4例无智力缺损，但iq损伤值在30~44之间；9例当前iq在轻度范围，iq损伤值却在中度范围。上述提示当前iq高估或低估了智力损伤。差异的原因主要在于伤前智商的个体差异，具体有两种情况：伤前iq较高的伤者，即使智商损伤值达到2个标准差，其智力活动和社会功能出现了明显的减退，但由于其伤后iq仍可能较高而不被评定为有智力损伤或者评定级别比实际损伤程度轻；相反，伤前智力水平较差的个体，即使伤前伤后智商无显著差异，却有可能因为当前iq≤70而被评定有智力损伤或评定级别比实际损伤程度重。上述两种情况均会对事故受害者或赔偿方带来不公平。
另外，实际鉴定中往往存在被试的主观夸大或故意，本研究中10例当前IQ在中度缺损范围，但IQ损伤值却在轻度范围，追其原因，主观因素仍可能是不一致的原因之一。此时智商损伤值可更好反映实际损害程度。本文资料也显示，专家综合考虑提出的评定意见与按IQ损伤值评定的结果基本吻合，而与按当前IQ评定的结果有明显的不同。从中可以看出，专家们在做智力损伤的司法鉴定时，不仅考虑了伤者的当前智力状况，也可能根据伤者的学历和职业大体估计了伤者伤前智力水平，同时还关注了伤者是否存在主观不努力或伪装的问题，因此，提出的意见基本符合实际情况。
本研究结果提示，根据智商损伤值来判定伤者是否存在智力损伤及其损伤程度可更准确。因此，建议在鉴定实践中引入事前智商估计方法。对那些IQ损伤值达到30而当前IQ正常者，如果社会功能明显受损，可以考虑有智力损伤，对那些边缘智力或轻度缺损者，如果IQ损伤值小于15，是否评为智力损伤应慎重。
参 考 文 献
1 高北陵,蒋少艾,王小平,等.在脑外伤后精神司法鉴定中应用事前智商推断方法的初步经验[J].中国临床心理学杂志,1997,5(2):87-90.
2 戴晓阳,龚耀先.事前智力水平的一种估计方法[J].湖南医科大学学报,1993,18（2）：171-173.
3 高北陵.精神医学鉴定中颅脑损伤伤者伤前智力评估的意义及方法[J].中华精神科杂志,2001,34（1）:52-54.